NORME din 24 aprilie 2009

privind condițiile și modalitatea de decontare a serviciilor de hemodializă și dializă peritoneală în sistem ambulatoriu, contractate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate cu furnizorii din sectorul privat, câștigători ai licitației naționale pentru centrele-pilot, și alți furnizori privați de servicii medicale de hemodializă și dializă peritoneală autorizați și evaluați în condițiile legii

1. Dispoziții generale

1.1. Casele de asigurări de sănătate sunt împuternicite să reprezinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate în relația cu furnizorii din sectorul privat, desemnați caștigători ai licitației naționale pentru centrele-pilot, și alți furnizori privați de servicii medicale de hemodializă și dializă peritoneală autorizați și evaluați în condițiile legii, denumiți în continuare furnizori.

1.2. În calitate de reprezentanți locali ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să nominalizeze un număr adecvat de persoane care vor analiza, verifica și valida declarațiile de servicii lunare, cu respectarea confidențialității datelor [centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP al bolnavilor cu insuficiență renală cronică (IRC) în stadiu uremic, beneficiari de hemodializă (HD) și dializă peritoneală (DP) din centrele-pilot și centrele private (furnizori privați de servicii medicale de hemodializă și dializă peritoneală), precum și sumele aferente], ale furnizorului pentru fiecare centru-pilot și centru privat. Aceste persoane vor fi nominalizate prin decizie a președintelui-director general al casei de asigurări de sănătate. Numele persoanelor responsabile vor fi comunicate Direcției programe naționale din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu mențiunea că orice modificare ulterioară a acestora să fie comunicată.

1.3. Transportul nemedicalizat al bolnavilor constanți, în vederea efectuării ședințelor de hemodializă, de la și la domiciliu, precum și transportul lunar al medicamentelor și materialelor sanitare necesare dializei peritoneale sunt incluse în serviciul de hemodializă și, respectiv, de dializă peritoneală, excepție făcând nanicii și copiii cu vârste peste 18 ani pentru care transportul în alt județ se face de către serviciul de ambulanță.

1.4. La nivelul centrelor-pilot și centrelor private se acordă servicii de hemodializă în regim ambulatoriu atât bolnavilor aflați constant în evidență (bolnav constant), în limita a 152 de ședințe/an pentru tratamentul continuu, cat și celor tratați temporar (bolnav temporar), precum și servicii de dializă peritoneală bolnavilor aflați constant în evidență.

Bolnavul constant este bolnavul tratat prin dializă pentru IRC în stadiu uremic, care necesită tratament substitutiv renal (FG<15mL/min/1,73mp), înregistrat în Registrul de evidență a bolnavilor dializați din centrul-pilot și centrul privat în care bolnavul beneficiază de ședințe de hemodializă.

Bolnavul temporar este bolnavul care necesită tratament în centrul-pilot sau în centrul privat pentru mai puțin de 6 săptămâni, respectiv:

- bolnavul cu dializă pentru IRC în stadiu uremic, înregistrat în Registrul de evidență a bolnavilor dializați al unui alt centru de dializă, tratat ca urmare a transferului temporar, realizat cu respectarea condițiilor și formalităților de transfer prevăzute în Regulamentul de organizare și funcționare a unităților de dializă publice și private, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.718/2004;

- bolnavul titular al cardului european de asigurări de sănătate sau al certificatului provizoriu de înlocuire a acestuia, emis în aplicarea regulamentelor nr. 1.408/71/CEE și nr. 574/72/CEE de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene sau ale Spațiului Economic European, în perioada de valabilitate a acestuia.

Bolnavul nou este bolnavul la care inițierea tratamentului (primele 6-12 ședințe de hemodializă, respectiv primele 14-21 de zile de tratament prin dializă peritoneală) s-a realizat într-o unitate sanitară cu paturi, în condițiile Regulamentului de organizare și funcționare a unităților de dializă publice și private, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.718/2004. Bolnavul nou poate fi inclus în tratament, în cadrul programului, avându-se în vedere încadrarea în volumul estimat de servicii și în sumele contractate.

Bolnavul nou va fi raportat potrivit tabelelor prevăzute în anexele A și B la pacienții transferați temporar, trecând la rubrica Observații: "N", un set minim de informații ce fundamentează necesitatea introducerii în tratament, precum și precizarea dacă este un bolnav nou, introdus pe un post vacantat, este un bolnav nou, suplimentar numărului de bolnavi contractat, dar cu încadrare în volumul de servicii estimat contractat, sau este un bolnav nou, suplimentar numărului de bolnavi contractat și peste valoarea estimată.

Pacienții nou-introduși în tratament se raportează la Registrul Renal Român, în termen de 48 de ore, cu obligativitatea înștiințării Registrului Renal Român despre orice modificare survenită (devine pacient constant, transfer în alt centru, deces, trecerea la alt tip de dializă, transplant etc.).

2. Raportarea serviciilor de dializă

2.1. Furnizorul va transmite caselor de asigurări de sănătate, în original (două exemplare) și în format electronic, în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu respectarea confidențialității datelor, declarația de servicii lunară (centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic, beneficiari de hemodializă și dializă peritoneală din centrele-pilot și din centrele private, precum și sumele aferente), în formatul prevăzut în anexele A și B. Documentele vor fi certificate în privința realității, regularității și legalității și vor fi semnate de:

- reprezentantul legal al furnizorului;

- directorul economic al furnizorului;

- medicul-șef/coordonatorul centrului-pilot;

- persoana care întocmește documentele.

2.2. Documentele menționate la pct. 2.1 se vor realiza în baza evidențelor tehnico-operative conduse la nivelul centrelor-pilot și al centrelor private și se vor depune la casele de asigurări de sănătate lunar, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea.

2.3. Netransmiterea de către furnizor a documentelor menționate la pct. 2.1 exonerează Casa Națională de Asigurări de Sănătate de obligația plății pentru luna respectivă.

2.4. Nerespectarea de către furnizor a termenului menționat la pct. 2.2, precum și existența unor erori în raportare vor atrage decalarea termenului de plată cu un număr de zile lucrătoare egal cu numărul zilelor cu care furnizorul a depășit termenul, respectiv până la raportarea corectă.

2.5. După analiza, verificarea și validarea declarațiilor de servicii lunare transmise de furnizor, în termen de 4 zile lucrătoare, după perioada prevăzută la pct. 2.2, ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să transmită Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu respectarea confidențialității datelor, declarația de servicii lunară a furnizorului (centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic, beneficiari de hemodializă și dializă peritoneală din centrele-pilot și centrele private, precum și sumele aferente), în original și în format electronic. Declarația de servicii lunară va fi certificată în privința realității, regularității și legalității și va fi semnată din partea casei de asigurări de sănătate de:

- președinte-director general;

- director executiv relații cu furnizorii;

- medic-șef;

- persoana care verifică documentele.

2.6. Direcția programe naționale din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate va verifica numărul de bolnavi contractați, respectarea volumului de servicii prevăzut în contract și încadrarea în valoarea contractului pentru fiecare centru-pilot și centru privat.

2.7. După aplicarea prevederilor pct. 2.6, Casa Națională de Asigurări de Sănătate va notifica în scris furnizorului observațiile sale. Notificarea se va transmite în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea în original a declarației de servicii lunare validate, de la casele de asigurări de sănătate.

2.8. Furnizorul, în baza notificării primite de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, emite factura fiscală, pe care o trimite în original la Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

2.9. Trimestrial, se poate realiza regularizarea care se aplică perioadei de la începutul derulării contractului până la sfârșitul trimestrului respectiv sau perioadei de la ultima regularizare până la sfârșitul trimestrului respectiv, cu încadrarea în sumele contractate.

2.10. Înaintea regularizării, Casa Națională de Asigurări de Sănătate va transmite Registrului Renal Român, pentru verificare și validare, datele legate de bolnavi, raportate lunar de furnizori.

3. Controlul raportării serviciilor de dializă

3.1. Controlul serviciilor de dializă raportate de furnizori se realizează de casele de asigurări de sănătate trimestrial, la centrele-pilot și la centrele private nominalizate, până la data de 15 a lunii următoare trimestrului pentru care se face controlul.

3.2. Controlul va urmări, în principal, următoarele:

3.3. În urma fiecărui control se va întocmi un raport care va fi transmis Direcției programe naționale din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, în vederea regularizării trimestriale.

3.4. Controlul anual se va efectua până la data de 15 februarie a anului următor.

4. Decontarea serviciilor de dializă

4.1. Casa Națională de Asigurări de Sănătate decontează lunar serviciile de dializă realizate în luna anterioară celei pentru care se face decontarea, în conformitate cu termenii contractuali.

4.2. Decontarea se face prin tarif/ședință de hemodializă pentru bolnavii beneficiari de hemodializă, în funcție de numărul de ședințe de hemodializă efectuate și, respectiv, tarif/bolnav cu dializă peritoneală/an, tratat continuu o lună completă, înmulțit cu 1/12 (o douăsprezecime), cu următoarele excepții:

4.2.1 bolnavul tratat prin ambele proceduri (hemodializă și dializă peritoneală), la care numărul de zile în care s-au efectuat ședințe de hemodializă (plătite la tarif/ședință de hemodializă) se scade din numărul de zile din lună în care a efectuat dializă peritoneală (tariful dializei peritoneale pe an/365 x nr. zile cu dializă peritoneală);

4.2.2. bolnavul care începe tratamentul de dializă peritoneală în altă zi decât data de întâi a lunii, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif/bolnav/zi și se calculează astfel: tariful dializei peritoneale/an împărțit la 365 de zile x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală;

4.2.3. bolnavul cu dializă peritoneală care decedează în decursul lunii de tratament, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif/bolnav/zi și se calculează astfel: tariful dializei peritoneale/an împărțit la 365 de zile x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală.

4.3. Furnizorul are obligația de a nominaliza la rubrica "Cumpărător" din factura fiscală, pe lângă Casa Națională de Asigurări de Sănătate, în calitate de achizitor, și centrul-pilot sau centrul privat, în calitate de beneficiar.

Rubrica "Contul cumpărătorului" se completează cu contul CNAS, și anume: RO02TREZ70027660520XXXXX, iar rubrica "Banca", cu ATCPMB.

Datele de identificare ale furnizorului trebuie să corespundă cu cele din contract.

Rubrica "Descrierea produselor" se va completa cu "servicii medicale de hemodializă", respectiv "servicii medicale de dializă peritoneală", valoarea serviciilor exprimată în lei la tarifele prevăzute în actele normative în vigoare, precum și numărul contractului încheiat cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

4.4. Suma decontată lunar va corespunde cu:

4.4.1. suma transmisă prin notificare pentru hemodializă, în concordanță cu numărul ședințelor de hemodializă prestate, verificate și validate înmulțit cu tariful/ședință de hemodializă;

4.4.2. suma transmisă prin notificare pentru dializă peritoneală, în concordanță cu numărul pacienților supuși dializei peritoneale, calculată conform pct. 4.2.

4.5. Plățile de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru serviciile furnizate conform contractelor sunt sub condiția aprobării bugetului anual al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

4.6. În cazul în care bugetul anual al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nu este aprobat în termen de 90 de zile lucrătoare de la începutul anului calendaristic sau Casa Națională de Asigurări de Sănătate stabilește că alocația bugetară în bugetul său anual este insuficientă pentru a finanța serviciile medicale de dializă, conform contractului, Casa Națională de Asigurări de Sănătate sau furnizorul poate înceta contractul ori poate conveni un volum mai mic de servicii.

5. Contabilitatea operațiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate

5.1. Contabilitatea operațiunilor rezultate din contractele încheiate de furnizorii de servicii de hemodializă și dializă peritoneală se ține utilizându-se următoarele conturi:

- 628 "Alte cheltuieli cu servicii executate de terți";

- 401 "Furnizori";

- 7705 "Finanțarea din bugetul FNUASS".

5.2. Înregistrările contabile ocazionate de derularea operațiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii de dializă peritoneală și hemodializă sunt următoarele:

- 628 "Alte cheltuielile cu servicii executate de terți" = 401 "Furnizori"

- 401 "Furnizori" = 7705 "Finanțarea din bugetul FNUASS".

6. Dispoziții finale

Anexele A și B fac parte integrantă din prezentele norme.