Anexa 2
MINISTERUL FINANȚELOR PUBLICE
AGENȚIA NAȚIONALĂ DE ADMINISTRARE FISCALĂ
Unitatea fiscală ...............
Nr. ........../.................
de anulare a penalităților de întârziere
Datele de identificare a plătitorului Datele de identificare a
de contribuție împuternicitului
Denumirea/Numele și prenumele ............. Denumirea/Numele și prenumele .......
Adresa domiciliului fiscal ................ Adresa domiciliului fiscal ..........
Codul de identificare fiscală ............. Codul de identificare fiscală .......
având în vedere formularul 171 "Declarație privind contribuțiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011", înregistrată la organul fiscal cu nr. .......... din data de ......................,
se emite următoarea decizie:
Se anulează penalitățile de întârziere în sumă de .................... lei, precum și o cotă de 50% din majorările de întârziere în sumă de .................... lei, aferente contribuției trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății.
Împotriva prezentei decizii se poate formula contestație, în condițiile titlului IX din Ordonanța Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedură fiscală, republicată, cu modificările și completările ulterioare, în termen de 30 de zile de la data comunicării, sub sancțiunea decăderii. Contestația se depune la organul fiscal emitent al deciziei.
Conducătorul unității fiscale
Numele și prenumele .................
Semnătura și ștampila unității ......
Anexa 3
de completare și depunere a formularului 171
"Declarație privind contribuțiile trimestriale datorate
pentru medicamentele suportate din Fondul național
unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul
Ministerului Sănătății, pentru perioada cuprinsă între
trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011"
Formularul 171 "Declarație privind contribuțiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011" se completează și se depune de către persoanele care datorează aceste contribuții, prevăzute la art. 9 alin. (7) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuții pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății, cu completările ulterioare.
Formularul se utilizează pentru declararea contribuției prevăzute la art. 363^1*) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011, în conformitate cu prevederile art. 5 alin. (1) lit. a) din Ordonanța Guvernului nr. 17/2012 privind reglementarea unor măsuri fiscal-bugetare.
1. Termenul de depunere a declarației
Formularul 171 "Declarație privind contribuțiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011" se depune în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a Ordonanței Guvernului nr. 17/2012.
2. Organul fiscal competent
Formularul 171 "Declarație privind contribuțiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011" se depune la organul fiscal în a cărui evidență fiscală contribuabilul este înregistrat ca plătitor de impozite, taxe și contribuții.
Formularul 171 "Declarație privind contribuțiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011" se distribuie, la cerere, de către unitățile fiscale.
În cazul în care plătitorul corectează declarația depusă inițial, declarația rectificativă se întocmește pe același model de formular, înscriind "X" în spațiul special prevăzut în acest scop.
Formularul 171 "Declarație privind contribuțiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011" se depune la organul fiscal competent în format hârtie, semnat și ștampilat, potrivit legii.
II. Completarea declarației
1. Secțiunea A "Date de identificare a plătitorului"
În caseta "Cod de identificare fiscală" se completează codul de identificare fiscală atribuit plătitorilor de contribuții prevăzuți la art. 363^1 alin. (1) și (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, înscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta.
În cazul în care plătitorul este înregistrat în scopuri de taxă pe valoarea adăugată, în prima căsuță se înscrie prefixul RO.
În rubrica "Denumire" se înscriu, după caz, denumirea sau numele și prenumele plătitorului de contribuții.
Rubricile privind adresa se completează, după caz, cu datele privind adresa domiciliului fiscal al plătitorului de contribuții.
2. Secțiunea B "Date privind creanța fiscală"
Sumele reprezentând contribuții datorate potrivit art. 363^1 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011, se declară, pentru fiecare termen de plată, conform instrucțiunilor de mai jos.
Col. 1 "Termen de plată": se completează, cu cifre arabe, în formatul ZZ/LL/AAAA, fiecare termen de plată a sumelor reprezentând contribuții datorate, prevăzute la 363^1 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011 (de exemplu: 25/09/2010).
Col. 2 "Suma": se înscrie, pentru fiecare termen de plată prevăzut de lege, suma reprezentând contribuția trimestrială datorată potrivit art. 363^1 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011.
3. Secțiunea C "Date privind plățile efectuate pentru creanța fiscală"
Sumele reprezentând contribuții datorate potrivit art. 363^1 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011, plătite până la data depunerii declarației, se completează conform instrucțiunilor de mai jos.
Col. 1 "Număr și dată document de plată": se completează, pentru fiecare document de plată întocmit, cu cifre arabe, atât numărul documentului de plată, cât și data acestuia, în formatul XXXX/ZZ/LL/AAAA (de exemplu: 1234/25/09/2010).
Col. 2 "Suma": se înscrie, pentru fiecare document de plată, suma reprezentând contribuția trimestrială datorată potrivit art. 363^1 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011, achitată până la data depunerii declarației.
Anexa 4
de tipărire, modul de difuzare, de utilizare
și de păstrare a formularului 171 "Declarație privind contribuțiile
trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din
Fondul național unic de asigurări sociale de
sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru perioada
cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011"
1. Denumire: 171 "Declarație privind contribuțiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011"
2. Caracteristici de tipărire: se utilizează formularul pus la dispoziție de către organul fiscal competent din cadrul Agenției Naționale de Administrare Fiscală.
3. Se utilizează la declararea contribuției datorate potrivit art. 363^1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, pentru perioada cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 și trimestrul III al anului 2011.
4. Se completează și se depune de către persoanele care datorează aceste contribuții, prevăzute la art. 9 alin. (7) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuții pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății, cu completările ulterioare.
5. Circulă în format hârtie, semnat și ștampilat, potrivit legii:
- un exemplar la organul fiscal competent;
- un exemplar la plătitorul de contribuții.
6. Se arhivează la organul fiscal la dosarul fiscal al contribuabilului.