Anexă
(Anexa la Ordinul nr. 1.546/2011)
pentru procesul-verbal de constatare și
sancționare a contravențiilor
1. Este documentul prin care echipa de control aplică sancțiunile contravenționale în conformitate cu competențele ce îi revin potrivit prevederilor legale în vigoare.
2. Se întocmește în 3 exemplare, dintre care unul se reține de agentul constatator, unul se înmânează personal/se comunică prin afișare la domiciliul sau la sediul contravenientului/se transmite prin poștă cu confirmare de primire și unul se transmite organelor fiscale din unitatea administrativ-teritorială în a cărei rază teritorială domiciliază contravenientul, după caz.
Notă ────────── *) Denumirea se modifică în funcție de ministerele și instituțiile cu rețea sanitară proprie care utilizează formularul. ──────────
Instituția ............................
de constatare și sancționare a contravențiilor
Seria .......... nr. ..........
Încheiat astăzi, ..............................., la .......
Subsemnatul(a), ......., în calitate de ......., din cadrul ..............,
Subsemnatul(a), ......., în calitate de ......., din cadrul ..............,
1. Persoana juridică ....(denumirea)...., cu sediul social în ....., str. ..... nr. ..., bl. ..., sc. ...,
ap. ...., județul (sectorul) ....., cod unic de înregistrare/cod de înregistrare fiscală ..........., număr de înmatriculare la registrul comerțului ........., reprezentat prin domnul/doamna .........., în calitate de .......... domiciliat(ă) în ......., str. ....... nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., județul (sectorul) ....., legitimat(ă) cu BI/CI seria ...... nr. ...., eliberat(ă) la data de ........, CNP ....., la unitatea/punctul de lucru al societății sus-menționate din localitatea ......., str. ...... nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ....., județul (sectorul) ............. .
2. Persoană fizică - domnul/doamna ....., născut(ă) la data de ..... în ....., județul ......, domiciliat(ă) în ......, str. ........ nr. ...., bl. ..., sc. ..., ap. ..., județul (sectorul) ....., legitimat(ă) cu BI/CI seria ..... nr. ....., eliberat(ă) de ...... la data de ......., CNP ......, în calitate de ...... la punctul de lucru ......., str. ........ nr. ...., bl. ..., sc. ..., ap. ..., județul (sectorul), pendinte de operatorul economic (persoană juridică, persoană fizică autorizată sau asociație familială) .........., cu sediul social în ....., str. ...... nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., județul (sectorul) ............... .
Pentru contravenient cetățean străin sau cetățean român cu domiciliul în străinătate se completează: pașaport seria ..... nr. ...., statul emitent ......, data eliberării ................. .
Se face vinovat/vinovată de următoarea/următoarele faptă/fapte:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
consemnată/consemnate în procesul-verbal de constatare a condițiilor igienico-sanitare nr. ...... din data ......, săvârșită/săvârșite la data de ......, ora ....., în următoarele împrejurări: ........, contravenind prin aceasta dispozițiilor ..........(Se vor nota de către agenții constatatori tipul actului și numărul/data emiterii.)............., care atrag:
[] sancționarea cu avertisment, conform dispozițiilor ...............,
(Se menționează tipul actului, numărul și data emiterii.) art. ...... lit. .....punctul .......
[] sancționarea cu .............:
conform dispozițiilor .......(Se menționează tipul actului, numărul și data emiterii.)...... art. ..... lit. .... punctul ......., de la .......... la ........... lei;
conform dispozițiilor .......(Se menționează tipul actului, numărul și data emiterii.)...... art. ..... lit. .... punctul ......., de la .......... la ........... lei;
conform dispozițiilor .......(Se menționează tipul actului, numărul și data emiterii.) ..... art. ..... lit. .... punctul ......., de la .......... la ........... lei,
[] sancțiunea complementară ....., conform dispozițiilor .......(Se menționează tipul actului, numărul și data emiterii.)........ art. ..... lit. .... punctul .... .
Dovada faptelor se poate face prin orice mijloace de probă admise de lege.
Agent constatator, Am primit copia procesului-verbal. ........................... Contravenient/Reprezentant legal, ........................... ................................ (semnătura și ștampila) (semnătura și ștampila, după caz)
Obiecțiile contravenientului și mijloacele de probă de care se va servi în cauză:
...................................................................
Observațiile agenților constatatori: ..............................
Contravenientul nu este de față, refuză sau nu poate semna.
Martor: Numele ........., prenumele .........., domiciliat/domiciliată în ......., str. ........ nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., CNP ..........., posesor/posesoare al/a buletinului/cărții de identitate seria ...... nr. ........, emis/emisă de .............. la data de ............. .
................................
Rezoluția de aplicare a sancțiunii și înștiințarea de plată
Subsemnatul/Subsemnata, .........., în calitate de .......... și subsemnatul/ subsemnata, ......., în calitate de .........., aplic contravenientului/contravenientei .......... susnumit/sus-numite o amendă de ......... lei, conform prezentului proces-verbal de constatare și sancționare a contravențiilor nr. ......., pe care o va achita la ............:
[] în termen de 15 zile de la data înmânării sau comunicării procesului-verbal;
[] în termen de 48 de ore de la data încheierii procesului-verbal, jumătate din minimul amenzii prevăzute.
(Se va bifa de către agenții constatatori termenul de achitare a sancțiunii, în funcție de prevederea legală aplicabilă.)
În termen de 15 zile de la achitarea amenzii, contravenientul/contravenienta va preda sau va trimite recomandat prin poștă chitanța de plată în copie la .................. .
În caz de neachitare a amenzii la termenul fixat, se va proceda la executarea silită, conform Ordonanței Guvernului nr. 2/2001 privind regimul juridic al contravențiilor, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 180/2002, cu modificările și completările ulterioare.
Împotriva procesului-verbal de constatare și sancționare a contravențiilor și a rezoluției de aplicare a sancțiunii se poate face plângere în termen de 15 zile de la data comunicării acestora, care va fi depusă împreună cu copia de pe procesul-verbal de constatare și sancționare a contravențiilor la judecătoria în circumscripția căreia s-a săvârșit fapta.
Prezentul proces-verbal de constatare și sancționare a contravențiilor conține 3 pagini și a fost întocmit în 3 exemplare, dintre care unul se lasă în primire la
.......................................................................
.......................................................................
.............................
Contravenient/Reprezentant legal,
...................................
(semnătura și ștampila, după caz)