Articolul I
Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 531 și 531 bis din 15 iulie 2008, cu modificările și completările ulterioare, se completează după cum urmează:
1. După poziția 191 se introduce o nouă poziție, poziția 192, cu următorul cuprins:
┌─────────┬──────────────┬─────┬────────────────┐ │NR. ANEXĂ│ COD PROTOCOL │ TIP │ DENUMIRE │ ├────┬────┼──────────────┼─────┼────────────────┤ │"1. │ 192│ J05AX12 │ DCI │ DOLUTEGRAVIRUM"│ └────┴────┴──────────────┴─────┴────────────────┘
2. După protocolul terapeutic corespunzător poziției 191 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziției 192 cod (J05AX12): DCI DOLUTEGRAVIRUM, cu următorul cuprins:
"DCI: DOLUTEGRAVIRUM
I. Definiția afecțiunii
Infecția HIV/SIDA este o infecție cu virusul imunodeficienței umane, cronică, progresivă, care afectează și elimină celulele sistemului imun responsabil de apărarea nespecifică, dar mai ales specifică. În lipsa unui tratament antiviral, evoluția este spre deces prin boli infecțioase cu germeni oportuniști. Evoluția bolii grefată de infecțiile secundare reprezintă o presiune permanentă asupra sistemului de sănătate.
II. Stadializarea afecțiunii
Conform definiției CDC revizuite în 2003, infecția HIV/SIDA recunoaște:
● stadiul I, când limfocitele CD4 sunt > 500/ml sau procentual ≥ 29% și nu sunt manifestări clinice;
● stadiul II, când limfocitele CD4 sunt între 200 și 499/ml sau procentual între 14 și 28%;
● stadiul III, când limfocitele CD4 < 200/ml sau < 14% din nr. total.
Manifestările clinice pot sugera stadiul imunologic, dar nu sunt obligatorii pentru încadrarea într-unul din stadii.
Terapia antivirală produce o supresie a replicării virusului, transformând infecția cronică progresivă într-o infecție cronică inactivă, eliminând numeroasele morbidități.
În acest sens, în prezent se folosește o asociere de medicamente antivirale din mai multe clase, care să asigure efectul antiviral și să prevină apariția rezistenței - asociere și secvențiere conform ghidurilor naționale și internaționale.
Dolutegravir aparține unei clase noi de medicamente ARV (inhibitori de integrază), fiind, cronologic, al doilea produs recomandat la noi în țară.
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
● pacienți adulți și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste, infectați cu HIV-1, fără rezistență documentată sau suspectată clinic la clasa inhibitorilor de integrază;
● naivi la terapia ARV - fără scheme anterioare de tratament;
● experimentați la terapia ARV - dar nu la clasa inhibitorilor de integrază și fără rezistență documentată la această clasă.
Grupe speciale de pacienți
Copii și adolescenți 12-18 ani
Farmacocinetica dolutegravirum la această categorie de pacienți infectați cu HIV-1 și expuși tratamentului cu antiretrovirale a indicat că o doza orală de 50 mg dolutegravirum o dată pe zi a condus la o expunere la dolutegravirum comparabilă cu cea observată la adulții tratați cu dolutegravirum 50 mg pe cale orală, o dată pe zi.
Vârstnici
Analiza farmacocinetică populațională a dolutegravirum în care s-au folosit date obținute de la adulți infectați cu HIV-1 a demonstrat că nu a existat niciun efect clinic relevant din punct de vedere al vârstei asupra expunerii la dolutegravirum.
Insuficiență renală
Clearance-ul renal al substanței active nemodificate este o cale minoră de eliminare pentru dolutegravirum. Nu este considerată necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală.
Dializa: dolutegravirum nu a fost studiat la pacienții care fac dializă.
Insuficiență hepatică
Dolutegravirum este metabolizat și eliminat în principal de ficat. Nu este considerată necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată.
Sarcina
Nu sunt date despre riscul fetal la femeia HIV+ sub terapie cu dolutegravirum. Testele de laborator nu au arătat scăderea fertilității sau risc mutagen.
Sex
Analizele de farmacocinetică populațională care au folosit datele farmacocinetice cumulate din studiile de fază IIb și de fază III pentru adulți nu au evidențiat efecte clinic relevante din punct de vedere al sexului asupra expunerii dolutegravirum.
Rasă
Analizele de farmacocinetică populațională nu au evidențiat efecte clinic relevante din punct de vedere al rasei asupra expunerii dolutegravirum.
IV. Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandată de dolutegravirum este de 50 mg (un comprimat) oral o dată pe zi, pentru pacienții infectați cu HIV-1.
Modificarea dozelor:
Administrarea concomitentă cu etravirină plus inhibitorii de protează bustați (Darunavir/r; Atazanavir/r; Lopinavir/r;) nu necesită ajustarea dozei de dolutegravirum.
Administrarea concomitentă cu etravirină fără inhibitori de protează bustați nu se face în doza de 50 mg/zi.
Administrarea concomitentă cu Tipranavir/r; Fosamprenavir/r și Nevirapine nu se poate face în doza de 50 mg/zi.
Asocierea cu alte clase de medicamente impune verificarea interacțiunilor conform datelor cunoscute. Acest lucru este de altfel valabil pentru toate medicamentele antiretrovirale și nu numai.
Durata tratamentului ARV este pe toată durata vieții, în condițiile în care se menține supresia virală ca urmare a eficienței schemei și a complianței pacientului.
În condițiile apariției eșecului virusologic, conduita va fi dată de rezultatele testelor de rezistență și conform ghidurilor în vigoare.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)
Clinic: se impune în primele 2 săptămâni posibilitatea apariției sindromului de reconstrucție imună sau a reacțiilor de hipersensibilizare necunoscute.
Parametrii biochimici:
● creatinina serică și enzimele hepatice: ALT, AST, GGTP
● de verificat după 2 săptămâni de la inițierea dolutegravirum, apoi la 6 luni conform ghidurilor în vigoare.
Ambele situații nu necesită neapărat oprirea schemei în întregime a dolutegravirumului, medicul specialist fiind cel care va acționa conform practicii locale și RCP-ului produselor.
Parametrii imunologici și virusologici:
● HIV-RNA, CD4;
● la 6 luni de la inițierea schemei de tratament care conține și dolutegravirum.
Obținerea supresiei virale permite continuarea schemei respective. Lipsa unui răspuns virusologic după 9-12 luni de la inițierea terapiei impune reevaluarea schemei, conform ghidului național.
VI. Criterii de excludere din tratament
● pacienții cu hipersensibilizare cunoscută la substanța de bază sau la excipienți;
● concomitența unei suferințe hepatice cu valori TGP, TGO de 5 ori mai mari decât valorile normale;
● pacienții cu dializă, la care nu sunt date asupra nivelurilor serice de dolutegravirum.
VII. Reluare tratament (condiții)
Dolutegravirum se poate relua în schema terapeutică, dacă:
● nu a fost anterior oprit pentru alergie și/sau hipersensibilizare;
● testele de rezistență nu documentează mutații specifice care să crească FC (fold change).
VIII. Prescriptori
Medicii specialiști în boli infecțioase din centrele regionale HIV și din spitalele de boli infecțioase din țară care au dreptul de a prescrie tratament specific în conformitate cu Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare."