Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 248/2015 privind stimularea participării în învățământul preșcolar a copiilor provenind din familii defavorizate și procedura de acordare a tichetelor sociale pentru grădiniță, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 15/2016, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 54 din 25 ianuarie 2016, se modifică și se completează după cum urmează:
1. La articolul 7, alineatele (2)-(4) și (8) se modifică și vor avea următorul cuprins:
"(2) Stimulentul se acordă lunar, pe perioada participării copilului la activitățile organizate în cadrul unităților din învățământul preșcolar, în perioada septembrie-iunie. Această perioadă include și zilele libere acordate prin lege, vacanțele și «săptămâna altfel».
(3) Cererea și declarația pe propria răspundere prevăzute la alin. (1) se întocmesc de către reprezentantul familiei, respectiv reprezentantul legal al copilului, stabilit în condițiile legii, și se înregistrează la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București în a cărei rază teritorială își are domiciliul, reședința sau locuiește efectiv familia.
(4) Pentru cetățenii altor state, străini sau apatrizi, cererea și declarația pe propria răspundere prevăzute la alin. (1) se înregistrează la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București în a cărei rază teritorială își are domiciliul, reședința sau locuiește efectiv familia/persoana singură.
.............................................................
(8) Cererea de participare în program poate fi făcută oricând pe perioada anului școlar, iar stimulentul se acordă din prima lună în care copilul a îndeplinit criteriile de frecvență definite la art. 5 din lege, dacă se mențin criteriile de eligibilitate prevăzute la art. 2 din lege."
2. La articolul 9, alineatele (1) și (2) se modifică și vor avea următorul cuprins:
"Art. 9. - (1) Componența familiei, filiația copiilor și situația lor juridică față de reprezentantul legal se dovedesc, în principal, cu livretul de familie.
(2) În cazul în care nu este eliberat livretul de familie sau situația familiei nu este evidențiată în livretul de familie, reprezentantul familiei sau reprezentantul legal al copilului prezintă, după caz, în copie, următoarele documente:
a) certificatele de naștere ale copiilor aflați în întreținerea familiilor defavorizate;
b) certificatul de căsătorie;
c) hotărârea judecătorească de încredințare în vederea adopției, potrivit legii;
d) hotărârea judecătorească de încuviințare a adopției, potrivit legii;
e) dispoziția conducătorului direcției generale de asistență socială și protecția copilului sau hotărârea comisiei pentru protecția copilului ori a instanței de judecată, după caz, pentru măsura plasamentului; hotărârea judecătorească de instituire a tutelei sau, după caz, dispoziția autorității tutelare, potrivit legii;
f) hotărârea judecătorească prin care soțul/soția este declarat/declarată dispărut/dispărută;
g) hotărârea judecătorească prin care soțul/soția este arestat/arestată preventiv pe o perioadă mai mare de 30 de zile sau execută o pedeapsă privativă de libertate și nu participă la întreținerea copiilor;
h) hotărârea judecătorească de stabilire a domiciliului copilului în cazul părinților divorțați ori despărțiți în fapt;
i) după caz, alte acte doveditoare privind componența familiei."
3. La articolul 9, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu următorul cuprins:
"(3) În situația prevăzută la alin. (2) lit. h), dacă nu există hotărârea de stabilire a domiciliului copilului, situația de fapt va fi probată prin ancheta socială, stimulentul fiind acordat părintelui care are în îngrijire copiii."
4. La articolul 10, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:
"Art. 10. - (1) La stabilirea venitului net lunar pe membru de familie, prevăzut la art. 2 lit. b) din lege, se iau în considerare toate veniturile impozabile și neimpozabile prevăzute de Legea nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare, inclusiv cele rezultate din obligațiile legale de întreținere față de copii și/sau față de părinți, pe care membrii acesteia le-au realizat în luna anterioară solicitării stimulentului educațional."
5. La articolul 14, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:
"Art. 14. - (1) Acordarea sau respingerea dreptului la stimulent se face prin dispoziție scrisă a primarului, care se emite pentru toată perioada prevăzută la art. 7 alin. (2), în termen de maximum 5 zile de la finalizarea verificării prevăzute la art. 13, ținând cont de data la care a fost înscris copilul la grădiniță."
6. La articolul 14, după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu următorul cuprins:
"(1^1) În situația în care, după respingerea dreptului, sunt îndeplinite condițiile de acordare a stimulentului educațional, acordarea acestuia se face prin dispoziție scrisă a primarului, pentru toată perioada rămasă până la finalizarea anului școlar definit la art. 7 alin. (2)."
7. La articolul 15, alineatul (2) se modifică și va avea următorul cuprins:
"(2) Distribuirea lunară a tichetelor sociale pentru grădiniță reprezentând stimulente educaționale se face în baza dispoziției primarului emise conform art. 12 și 14, până la data de 15 a lunii în curs, pentru luna anterioară, pentru toți beneficiarii din toate unitățile de învățământ definite la art. 6."
8. La articolul 16, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:
"Art. 16. - (1) Pentru copiii de vârstă preșcolară din familiile care beneficiază de stimulent, unitățile de învățământ preșcolar prevăzute la art. 6 au obligația de a transmite primăriilor în raza teritorială a cărora își au domiciliul, reședința sau locuiesc efectiv familiile, până la data de 5 a lunii, situația centralizatoare privind beneficiarii, conform prezenței înregistrate în luna anterioară, în format electronic și letric, semnată de conducătorul unității de învățământ, conform modelului prevăzut în anexa nr. 2."
9. La articolul 17, alineatele (2)-(4) se modifică și vor avea următorul cuprins:
"(2) Conducătorul unității de învățământ se asigură că notarea zilnică a prezenței este realizată conform procedurii. Verificarea prezenței se realizează inopinat de către conducătorul unității de învățământ și asistentul social sau personalul desemnat din cadrul primăriei, fiecare cel puțin o dată pe lună. Reprezentanții inspectoratului școlar județean, respectiv ai Inspectoratului Școlar al Municipiului București realizează lunar vizite neanunțate, prin sondaj, în grădinițele din județ, respectiv din municipiul București.
(3) În aplicarea prevederilor art. 5 alin. (3) lit. a) din lege, cadrul didactic analizează situația absențelor și face propuneri justificate conducătorului unității de învățământ privind aprobarea cazurilor excepționale, pe care acesta din urmă le comunică primarului.
(4) Pentru toate absențele medicale, persoana prevăzută la art. 7 alin. (3) este obligată să prezinte certificatul medical sau scutirea medicală în vederea motivării absențelor, până la data de 3 a lunii următoare."
10. Articolul 19 se modifică și va avea următorul cuprins:
"Art. 19. - Pentru solicitanții cărora li s-a acordat dreptul la stimulent, unitățile administrativ-teritoriale întocmesc o listă cu datele de identificare ale acestora conform tabelului din anexa nr. 4 lit. A-D, pe care o transmit pe suport electronic agențiilor județene pentru plăți și inspecție socială, respectiv a municipiului București până la data de 25 a fiecărei luni, pentru informare."
11. La articolul 20, alineatele (2) și (4) se modifică și vor avea următorul cuprins:
"(2) În luna în care se comunică sau se constată, după caz, că unul sau mai mulți copii din familie nu îndeplinesc condițiile de frecvență prevăzute de lege, tichetul social pentru grădiniță nu se acordă pentru copilul/copiii aflat/aflați în această situație.
.................................................................
(4) Modificarea sau încetarea dreptului se face începând cu luna următoare celei în care se comunică sau, după caz, se constată una dintre situațiile prevăzute la alin. (1) și (3), prin dispoziție scrisă a primarului care se comunică titularului în termenul prevăzut la art. 14 alin. (1)."
12. La articolul 20, după alineatul (5) se introduce un nou alineat, alineatul (6), cu următorul cuprins:
"(6) În situația în care în perioada prevăzută la art. 7 alin. (2) se produc încetări ale dreptului, dacă familia îndeplinește ulterior condițiile de acordare a stimulentului educațional, se depune o nouă cerere și se emite o nouă dispoziție a primarului, pentru perioada rămasă, până la finalizarea perioadei de acordare."
13. La articolul 21, alineatul (4) se modifică și va avea următorul cuprins:
"(4) Cheltuielile administrative privind stabilirea sau încetarea dreptului la stimulent, pentru tipărirea formularelor cererii și declarației pe propria răspundere, precum și, după caz, pentru tipărirea și transmiterea tichetelor sociale pentru grădiniță cu titlu de stimulent educațional se asigură din bugetele locale."
14. La articolul 22, alineatele (1), (2) și (4) se modifică și vor avea următorul cuprins:
"Art. 22. - (1) Cererile prevăzute la art. 7 alin. (1), însoțite de documentele justificative, se depun de reprezentantul familiei sau reprezentantul legal al copilului la primăria unității/subdiviziunii administrativ-teritoriale în a cărei rază teritorială își are domiciliul, reședința sau locuiește efectiv familia.
(2) În situația în care unul sau ambii membri ai familiei au înscris în actul de identitate domiciliul sau reședința în altă localitate decât cea în care locuiesc efectiv, stimulentul educațional se va acorda de către unitatea administrativ-teritorială unde familia locuiește efectiv, pe baza declarației pe propria răspundere sau a adeverinței emise de unitatea administrativ-teritorială înscrisă în actul de identitate că nu s-a solicitat un drept de stimulent educațional.
.......................................................................
(4) Ordonatorii principali de credite ai bugetelor locale transmit administrației județene a finanțelor publice, respectiv Direcției Generale Regionale a Finanțelor Publice București, până la data de 31 decembrie a fiecărui an, numărul estimat de beneficiari de la nivelul unității administrativ-teritoriale, în vederea repartizării sumelor defalcate din taxa pe valoarea adăugată aprobate cu această destinație și repartizate pe județe, prin legile bugetare anuale."
15. La articolul 24, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:
"Art. 24. - (1) Pentru atribuirea contractelor între unitățile/subdiviziunile administrativ-teritoriale și unitățile emitente privind achiziționarea tichetelor sociale pentru grădiniță se aplică în mod corespunzător prevederile Legii nr. 98/2016 privind achizițiile publice."
16. La articolul 31, litera a) se modifică și va avea următorul cuprins:
"a) să respecte interdicțiile stabilite pentru titulari, prevăzute la art. 30;"
17. Anexele nr. 1 și 2 se modifică și se înlocuiesc cu anexele nr. 1 și 2 la prezenta hotărâre.
Anexa 1
(Anexa nr. 1 la normele metodologice)
CERERE-DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE pentru acordarea stimulentului educațional (tichet social pentru grădiniță) Beneficiarii de ajutor social și/sau alocație pentru familiile cu copii vor completa doar punctele A, B, C și F Doamnă/Domnule Primar ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A. Subsemnatul │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Numele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cetățenia? [] Română [] Alte țări ....................... │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Starea civilă? [] căsătorit(ă) [] necăsătorit(ă) [] uniune │ │ consensuală │ │ [] văduv(ă) [] divorțat(ă) [] despărțit(ă) în │ │ fapt │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Act de identitate/doveditor*) └─┴─┴─┴─┘ Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │(copie atașată) │ │Eliberat de └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ La data de └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z)(l l)(a a a a) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Date de contact: Strada └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Nr. └─┴─┴─┴─┴─┘ Bl.└─┴─┴─┴─┘ Sc. └─┴─┘ Et. └─┴─┘ Apart. └─┴─┘ Strada └─┴─┘ │ │Localitatea └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Județ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tel./Mobil └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Situația [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │ │școlară? │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Situație [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │ │profesională? [] independent [] lucrător [] lucrător [] elev │ │ agricol ocazional │ │ Altele ................................................ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │În conformitate [] Părinte major [] Reprezentant [] Reprezentant legal │ │cu prevederile legal al al copilului │ │legale, sunt: părintelui minor │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Și sunt beneficiar de: [] ajutor social [] alocație pentru familiile │ │ cu copii │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. Împreună cu partenerul/partenera: │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Numele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cetățenia? [] Română [] Alte țări ....................... │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Act de identitate/doveditor*) └─┴─┴─┴─┘ Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │(copie atașată) │ │Eliberat de └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ La data de └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z)(l l)(a a a a) │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *) Pentru cetățenii români: Pentru cetățenii străini Pentru cetățenii UE, sau apatrizi: SEE sau Confed. Elvețiană: CN - certificat de naștere PST - permis de ședere CIN - certificat BI - buletin de identitate temporară înregistrare CI - carte de identitate DI - document de CR - carte de CIP - carte de identitate identitate rezidență provizorie PSTL - permis de ședere P - pașaport pe termen lung C. Vă rugăm să aprobați acordarea stimulentului educațional pentru copii: ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Act de identitate/doveditor*) └─┴─┴─┴─┘ Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │(copie atașată) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Relația de rudenie [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │ │cu persoana [] copil în tutelă [] copil în plasament │ │îndreptățită? [] copil în curatelă familial │ │ întreținere, cu [] copil │ │ părinți plecați încredințat │ │ la muncă în spre adopție │ │ străinătate │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Copilul este înscris la grădinița ...................................... │ │pentru anul școlar ..................................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2. Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Act de identitate/doveditor*) └─┴─┴─┴─┘ Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │(copie atașată) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Relația de rudenie [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │ │cu persoana [] copil în tutelă [] copil în plasament │ │îndreptățită? [] copil în curatelă familial │ │ întreținere, cu [] copil │ │ părinți plecați încredințat │ │ la muncă în spre adopție │ │ străinătate │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Copilul este înscris la grădinița ...................................... │ │pentru anul școlar ..................................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Act de identitate/doveditor*) └─┴─┴─┴─┘ Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │(copie atașată) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Relația de rudenie [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │ │cu persoana [] copil în tutelă [] copil în plasament │ │îndreptățită? [] copil în curatelă familial │ │ întreținere, cu [] copil │ │ părinți plecați încredințat │ │ la muncă în spre adopție │ │ străinătate │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Copilul este înscris la grădinița ...................................... │ │pentru anul școlar ..................................................... │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │*) Pentru cetățenii români: Pentru cetățenii străini Pentru cetățenii UE,│ │ sau apatrizi: SEE sau Confed. │ │ Elvețiană: │ │CN - certificat de naștere PST - permis de ședere CIN - certificat de │ │BI - buletin de identitate temporară înregistrare │ │CI - carte de identitate DI - document de CR - carte de │ │CIP - carte de identitate identitate rezidență │ │ provizorie PSTL - permis de ședere │ │P - pașaport pe termen lung │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ D. Alți copii ai familiei: ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2. Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3. Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4. Numele │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ E. Venituri permanente nete realizate de familia/persoana singură ┌─┬─┐ îndreptățită în luna: └─┴─┘ ┌────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────┐ │Cod │ Categoria de venituri │ Acte │Venitul │ │ │ │doveditoare*)│realizat**)│ │ │ │ │ lei │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────┤ │VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 1│Venituri din profesii libere, veniturile │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │obținute din exercitarea profesiilor │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale, de avocat, notar, auditor │Administrația│ │ │ │ │ │ │ │ │financiar, consultant fiscal, expert │financiară │ │ │ │ │ │ │ │ │contabil, contabil autorizat, consultant de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │plasament în valori mobiliare, arhitect sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │a altor profesii reglementate, desfășurate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în mod independent, în condițiile legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │comerț ale contribuabililor, din prestări de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii, precum și din practicarea unei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │meserii │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă│ │ │ │ │ │ │ │ │ │a drepturilor de proprietate intelectuală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │provin din brevete de invenție, desene și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │modele, mostre, mărci de fabrică și de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │comerț, procedee tehnice, know-how, din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │drepturi de autor și drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dreptului de autor și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 4│Salariul obținut pe bază de contract de │adeverința │ │ │ │ │ │ │ │ │muncă/raport de serviciu │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤angajator ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 5│Salariul asistentului personal al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoanei vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau│adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │persoană autorizată să desfășoare o │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ │ │activitate independentă │ Adm. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │financiară │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │completare │poștal/extras│ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 10│Indemnizațiile din activități desfășurate ca│adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │urmare a unei funcții de demnitate publică, │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite potrivit legii │ Adm. │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤financiară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 11│Indemnizații din activități desfășurate ca │ │ │ │ │ │ │ │ │ │urmare a unei funcții alese în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoanelor juridice fără scop patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │primele, premiile, sporurile și alte │ │ │ │ │ │ │ │ │ │drepturi ale personalului militar, acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 13│Indemnizația lunară brută, precum și suma │ │ │ │ │ │ │ │ │ │din profitul net, cuvenite administratorilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │la companii/societăți naționale, societăți │ │ │ │ │ │ │ │ │ │comerciale la care statul sau o autoritate a│ │ │ │ │ │ │ │ │ │administrației publice locale este acționar │ │ │ │ │ │ │ │ │ │majoritar, precum și la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 14│Remunerația obținută de directori în baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unui contract de mandat conform prevederilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │legii societăților comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 15│Remunerația primită de președintele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asociației de proprietari sau de alte │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane, în baza contractului de mandat, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii privind înființarea, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │organizarea și funcționarea asociațiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai │ │ │ │ │ │ │ │ │ │societăților comerciale constituite prin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │subscripție publică │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 17│Sumele primite de reprezentanții în adunarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │generală a acționarilor, în consiliul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │administrație, membrii directoratului și ai │ │ │ │ │ │ │ │ │ │consiliului de supraveghere, precum și în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 18│Sumele primite de reprezentanții în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │organisme tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 19│Indemnizația lunară a asociatului unic, la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nivelul valorii înscrise în declarația de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigurări sociale │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 20│Sumele acordate de organizații nonprofit și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de alte entități neplătitoare de impozit pe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profit, peste limita de 2,5 ori nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │legal stabilit pentru indemnizația primită │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pe perioada delegării și detașării în altă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │localitate, în țară și în străinătate, în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │interesul serviciului, pentru salariații din│ │ │ │ │ │ │ │ │ │institutiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 21│Indemnizația administratorilor, precum și │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │suma din profitul net cuvenită │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ │ │administratorilor societăților comerciale │Adm. │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit actului constitutiv sau stabilită │financiară │ │ │ │ │ │ │ │ │de adunarea generală a acționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 22│Sume reprezentând salarii sau diferențe de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │salarii stabilite în baza unor hotărâri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │judecătorești rămase definitive și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │irevocabile, precum și actualizarea acestora│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu indicele de inflație │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 23│Indemnizațiile lunare plătite conform legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de angajatori pe perioada de neconcurență, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite conform contractului individual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură │ │ │ │ │ │ │ │ │ │salarială ori asimilate salariilor în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 25│Veniturile, în bani și/sau în natură, │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │provenind din cedarea folosinței bunurilor │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ │ │mobile și imobile, obținute de către │Adm. │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietar, uzufructuar sau alt deținător │financiară │ │ │ │ │ │ │ │ │legal, altele decât veniturile din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │activități independente │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN INVESTIȚII │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 26│Dividende │adeverință │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤eliberată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 27│Venituri impozabile din dobânzi │Adm. │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤financiară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 28│Câștiguri din transferul titlurilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │valoare │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 29│Venituri din operațiuni de vânzare-cumpărare│adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │de valută la termen, pe bază de contract, │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ │ │precum și orice alte operațiuni similare │Adm. │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤financiară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 30│Venituri din lichidarea unei persoane │ │ │ │ │ │ │ │ │ │juridice │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │PENSII DE STAT │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 31│Pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤poștal/extras├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 32│Pensia anticipată │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 33│Pensia anticipată parțială │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 34│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 35│Pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII AGRICULTORI │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 36│Pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │postal/extras│ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII MILITARE │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 37│Pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤poștal/extras├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 38│Pensia de invaliditate │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 39│Pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 40│Pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │INDEMNIZAȚII │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │pierdut total sau partial capacitatea de │poștal/extras│ │ │ │ │ │ │ │ │muncă ca urmare a participării la revoluție │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │și pt. urmașii acestora │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gr. I invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporară │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │de muncă │angajator │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │liber-profesionist a artiștilor interpreți │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sau executanți │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │INDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 45│Indemnizația pentru maternitate │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angajator │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până│mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │la vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poștal/extras│ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 47│Stimulent lunar/de inserție │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 48│Indemnizația și ajutoare pentru creșterea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 49│Indemnizația lunară acordată magistraților │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │înlăturați din justiție din considerente │poștal/extras│ │ │ │ │ │ │ │ │politice │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persecutate din motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │invalizilor, veteranilor și văduvelor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │război │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │au efectuat stagiul militar în cadrul │poștal/extras│ │ │ │ │ │ │ │ │Direcției Generale a Serviciului Muncii în │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │perioada 1950 - 1961 │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sistemului de pensii, membri ai uniunilor de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │creație, legal constituite și recunoscute ca│ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane juridice de utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Legii nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │florilor, legumelor și zarzavaturilor, în │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ │ │sere și solare special destinate acestor │Administrația│ │ │ │ │ │ │ │ │scopuri și/sau în sistem irigat │financiară │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │arbuștilor, plantelor decorative și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │viticole și pomicole și altele asemenea │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤Administrația├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 61│Venituri din valorificarea produselor │financiară │ │ │ │ │ │ │ │ │agricole obținute după recoltare, în stare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │naturală, de pe terenurile agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietate privată sau luate în arendă, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │către unități specializate pentru colectare,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │unități de procesare industrială sau către │ │ │ │ │ │ │ │ │ │alte unități, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │din concursuri │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤Administrația├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind │financiară │ │ │ │ │ │ │ │ │câștigurile realizate ca urmare a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │participării la jocuri de noroc, inclusiv │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │ │ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 64│Venituri din transferul dreptului de │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietate și al dezmembrămintelor │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ │ │acestuia, altele decât cele cu titlu de │Administrația│ │ │ │ │ │ │ │ │moștenire │financiară │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN ALTE SURSE │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană │adeverință │ │ │ │ │ │ │ │ │fizică independentă sau de orice altă │eliberată de │ │ │ │ │ │ │ │ │entitate, în cadrul unei activități pentru o│Administrația│ │ │ │ │ │ │ │ │persoană fizică în legătură cu care │financiară │ │ │ │ │ │ │ │ │suportatorul nu are o relație generatoare de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │venituri din salarii │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 66│Câștiguri primite de la societățile de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigurări, ca urmare a contractului de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigurare încheiat între părți, cu ocazia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 67│Venituri, sub forma diferențelor de preț │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru anumite bunuri, servicii și alte │ │ │ │ │ │ │ │ │ │drepturi, primite de persoanele fizice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pensionari, foști salariați, potrivit │ │ │ │ │ │ │ │ │ │clauzelor contractului de muncă sau în baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 68│Venituri primite de persoanele fizice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │reprezentând onorarii din activitatea de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 70│Venituri obținute din străinătate │Contract de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ALOCAȚII │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 71│Alocația de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤poștal/extras├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 72│Alocația lunară de plasament │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 73│Alocația de întreținere │Hotărâre │ │ │ │ │ │ │ │ │ │judecătoreas-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │că │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │BURSE*) │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 74│Burse pentru elevi │adeverință │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤instituție ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 75│Burse pentru studenți │învățământ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ *) Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │AJUTOARE │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care│mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │au devenit incapabile de muncă în perioada │poștal/extras│ │ │ │ │ │ │ │ │efectuării unei pedepse privative de │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │libertate │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ALTE SURSE DE VENIT │ ├────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 77│Depozite bancare │adeverință │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤eliberată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 78│Rentă viageră agricolă │Administrația│ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────┤financiară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 79│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ F. Solicitantul declară pe proprie răspundere sub sancțiunea prevăzută de │ │ art. 326, din Legea nr. 286/2009 privind Codul Penal, cu modificările și │ │completările ulterioare, că dalele și informațiile prezentate sunt complete │ │și corespund realității și se obligă să aducă la cunoștința autorităților, în│ │scris, orice modificare a situației mai sus prezentate care poate conduce la │ │încetarea sau suspendarea drepturilor. │ │ │ │ Data .............. │ │ Numele solicitantului ...................... │ │ │ │ Semnătura ................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘