Caută.ro
RO | EN

ORDIN nr. 92 din 3 februarie 2017

ORDIN Ministerul Sănătă?ii
Published in
MONITORUL OFICIAL nr. 123 din 15 februarie 2017
Entered into force
15.02.2017
Consolidated form as of
15.02.2017
Table of contents

pentru completarea Ordinului ministrului sănătății nr. 1.170/2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății

Văzând Referatul de aprobare nr. FB 842 din 2 februarie 2017 al Direcției generale de asistență medicală și sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătății și Adresa Registrului Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice, înregistrată la Ministerul Sănătății cu nr. 48.433/VVV 2.290 din 26 iulie 2016,

având în vedere prevederile titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare,

în temeiul prevederilor art. 7 alin (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Articolul I

Ordinul ministrului sănătății nr. 1.170/2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 765 din 22 octombrie 2014, cu modificările ulterioare, se completează după cum urmează:

1. După articolul 1 se introduce un nou articol, articolul 1^1, cu următorul cuprins:

"Art. 1^1. - Consimțământul donatorului de celule stem hematopoietice se obține la înscrierea în baza de date gestionată de Registrul Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice, la testarea de verificare a donatorului și la prelevare, conform modelelor de formular prevăzute în anexele nr. 13-15 din prezentul ordin."

2. După anexa nr. 12 se introduc trei noi anexe, anexele nr. 13-15, conform anexelor nr. 1-3 care fac parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul II

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătății, Florian-Dorel Bodog

București, 3 februarie 2017.

Nr. 92.

Anexa 1

(Anexa nr. 13 la Ordinul nr. 1.170/2014)

CONSIMȚĂMÂNT

la înscrierea în Registrul Național al

Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice

Partea I - IDENTIFICARE DONATOR ↑ Contents

Nume ............................. Prenume ............................... ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cod donator │RO│ │ │ │ │ │ │D│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Adresa ............................ E-mail ................................ ................................... Telefon fix ....................... Telefon mobil ......................... Adresă temporară (flotant)......... Telefon serviciu ......................

Partea II - — IDENTIFICARE PERSOANE DE CONTACT (opțional) ↑ Contents

Vă rugăm să ne furnizați datele de contact ale altor persoane pe care le-am putea contacta, în cazul în care nu se poate lua legătura cu dumneavoastră.

┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │Prima persoană de contact: │[] soț/soție [] mamă/tată [] alta │ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Nume: │Prenume: │ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Adresa: │E-mail: │ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Telefon fix: │Telefon mobil: │ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │A doua persoană de contact: │[] soț/soție [] mamă/tată [] alta │ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Nume: │Prenume: │ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Adresa: │E-mail: │ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Telefon fix: │Telefon mobil: │ └──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

Vă rugăm să informați persoanele de contact ale căror date le-ați furnizat mai sus.

Partea III — - INFORMAȚII DESPRE ETNIE (opțional) ↑ Contents

Persoanele din același grup etnic sunt mult mai frecvent compatibile. Din acest motiv vă rugăm să indicați originea etnică a voastră și/sau a părinților și bunicilor. Spre exemplu, dacă unul dintre părinți sau bunici este de altă etnie, cum ar fi ucrainean sau polonez, vă rugăm să indicați acest lucru, chiar dacă dumneavoastră sunteți născut(ă) în România.

┌──────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐ │[] român │[] german │[] sârb │[] grec │ ├──────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤ │[] maghiar │[] rus/lipovean │[] slovac │[] evreu │ ├──────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤ │[]rom (țigan) │[] turc │[] bulgar │[] alta (specificați)│ ├──────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤ │[] ucrainean │[] tătar │[] croat │ │ └──────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘

Prin semnarea acestui formular sunt de acord să fiu înscrisă în baza de date a donatorilor de celule stem hematopoietice a Registrului Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice și să donez celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării.

Am fost informat(ă) că RNDVCSH este operator de date cu caracter personal și sunt de acord ca datele furnizate de mine să fie prelucrate. RNDVCSH se obligă să utilizeze datele numai pentru destinația stabilită și să asigure protecția și confidențialitatea acestora, conform Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.

Am citit și am înțeles informațiile din broșura de informare a donatorului, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate.

Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:

a) donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;

b) donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;

c) am dreptul să aleg, anterior donării, metoda donării celulelor stem hematopoietice: din sânge, prin afereză, după administrarea timp de 5 zile a unui tratament cu factori de creștere sau din măduvă osoasă, sub anestezie generală;

d) să completez un chestionar de autoevaluare a stării de sănătate;

e) să îmi fie recoltate probe de sânge pentru efectuarea testelor de tipare HLA și pentru depistarea unor boli transmisibile;

f) să fiu informat(ă) și consiliat(ă) în cazul în care rezultatele analizelor nu sunt normale;

g) să fie păstrată o probă de sânge/ADN în scopul efectuării unor teste suplimentare de compatibilitate sau a altor analize;

h) să îmi fie recoltate noi probe de sânge, pentru verificarea tipării HLA și depistarea unor boli transmisibile prin sânge, în cazul în care voi fi selectat(ă) ca posibil compatibil(ă) cu un pacient;

i) în mod excepțional, să fiu solicitat(ă), ulterior donării, pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;

j) informațiile privitoare la datele de identificare, rezultatele testelor (inclusiv cele de histocompatibilitate) să fie furnizate, sub forma anonimatului, de către RNDVCSH către centre de transplant/instituții/organisme internaționale similare.

CONSIMȚĂMÂNT PENTRU CERCETARE ȘTIINȚIFICĂ

Proba de sânge/ADN și sau datele mele personale pot fi utilizate, cu acordul meu, în scop de cercetare științifică în domeniul transplantului de celule stem hematopoietice.

(Selectați una dintre opțiunile menționate mai jos.)

┌───────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────┐ │[] Sunt de acord cu │[] Sunt de acord cu │[] Nu sunt de acord │ │cercetarea fără a mai │cercetarea numai după ce │cu cercetarea. │ │fi contactat(ă). │sunt contactat(ă). │ │ └───────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────┘

În consecință, mă angajez:

a) să devin donator/donatoare de celule stem hematopoietice și să rămân membru(ă) al(a) RNDVCSH, pe cât posibil până la 60 de ani. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment;

b) să informez RNDVCSH ori de câte ori apar modificări ale datelor personale, ale stării de sănătate sau schimbarea deciziei de a fi donator/donatoare; pot fi contactat(ă) anual de către RNDVCSH pentru actualizarea datelor personale.

Nume și prenume donator/donatoare .......................................

Semnătura ............. Data ................

Cum a decis să se înscrie în RNDVCSH?

(Se completează de către reprezentantul Centrului donatorilor de celule stem hematopoietice.)

*Font 9* ┌─────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │[] Este donator/donatoare nou/nouă. │[] A fost testat(ă) înainte pentru un │ │ │membru din familie. │ ├─────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │Donatorul de celule stem hematopoietice nu este donator de sânge. │ ├────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────┤ │Donatorul de celule │[] donator de sânge înscris │Cod donator sânge │ │ │stem hematopoietice ├────────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────┤ │este │[] donator nou de sânge │Cod CTS unde donează │ │ ├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────┤ │Data ultimei donări │ │ │ │ │de sânge │ │Cod ultima donare de sânge │ │ ├────────────────────┴────────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────┤ │Grup sanguin: [] A [] B [] O [] AB │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Rh: [] Pozitiv [] Negativ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │CMV: [] Reactiv [] Nonreactiv [] Necunoscut │ ├────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────┤ │Înălțime (m) │ │Greutate (kg) │ │ └────────────────────┴────────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────┘ Nume și prenume reprezentant al Centrului donatorilor de celule stem hematopoietice .................................. Semnătura ...................... Data ..........................

Anexa 2

(Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 1.170/2014)

CONSIMȚĂMÂNT

pentru testarea de verificare a donatorului

IDENTIFICARE DONATOR Nume ............................ Prenume ............................... ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Cod donator │RO│ │ │ │ │ │ │D│ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Adresa ........................... E-mail ................................ .................................. Telefon fix ...................... Telefon mobil ......................... Adresă temporară (flotant)........ Telefon serviciu ......................

Prin semnarea acestui formular sunt de acord să fiu testat(ă) pentru a fi donator/donatoare de celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării.

Am citit și am înțeles informațiile din pachetul informativ, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate.

Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:

a) donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;

b) donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;

c) să completez un chestionar de autoevaluare a stării de sănătate;

d) (pentru femei) să efectuez un test de sarcină înainte de a începe pregătirea pentru donare;

e) să îmi fie recoltate probe de sânge pentru verificarea tipării HLA și pentru depistarea unor boli transmisibile și/sau a altor analize;

f) să fiu informat(ă) și consiliat(ă) în cazul în care rezultatele analizelor nu sunt normale;

g) să fie păstrată o probă de sânge/ADN în scopul efectuării unor teste suplimentare de compatibilitate sau a altor analize;

h) în mod excepțional, să fiu solicitat(ă) ulterior donării pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;

i) informațiile privitoare la datele de identificare, rezultatele testelor (inclusiv cele de histocompatibilitate) să fie furnizate, sub forma anonimatului, de către RNDVCSH către centre de transplant/instituții/organisme internaționale similare;

j) donarea de celule stem hematopoietice se poate face prin două metode:

- din sânge periferic, prin afereză, după administrarea de factor de creștere;

- din măduvă osoasă, sub anestezie generală.

Opțiunea mea pentru modalitatea de donare este:

┌───────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────┐ │[] Sunt de acord cu │[] Sunt de acord cu │[] Sunt de acord cu │ │donarea de celule stem │donarea de celule stem │ambele modalități │ │hematopoietice periferice │din măduvă osoasă. │de donare. │ │prin afereză. │ │ │ └───────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────┘

k) cheltuielile de transport legate de procesul de donare vor fi suportate de RNDVCSH;

l) pe durata internării în vederea donării, precum și pentru o perioadă de recuperare postdonare stabilită de medicul Centrului de prelevare, donatorul/donatoarea va beneficia de concediu medical.

În consecință, mă angajez să donez celule stem hematopoietice pacientului neînrudit în cazul în care testele vor arata că sunt compatibil cu acesta. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment.

Nume și prenume donator/donatoare ....................................... Semnătura .................... Data ..................... Nume și prenume reprezentant al Centrului donatorilor de celule stem hematopoietice ............................... Semnătura .................... Data .....................

Anexa 3

(Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 1.170/2014)

CONSIMȚĂMÂNT

pentru donarea de celule stem hematopoietice

IDENTIFICARE DONATOR Nume ............................ Prenume ............................... ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Cod donator │RO│ │ │ │ │ │ │D│ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Adresa ........................... E-mail ................................ .................................. Telefon fix ...................... Telefon mobil .........................

Prin semnarea acestui formular sunt de acord să donez celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării.

Am citit și am înțeles informațiile din pachetul informativ, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate.

Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:

a) donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;

b) donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;

c) înainte de începerea donării sunt necesare efectuarea unor analize medicale suplimentare, examen clinic și alte investigații clinice;

d) (pentru femei) să efectuez un test de sarcină înainte de a începe pregătirea pentru donare;

e) să fie asigurată confidențialitatea datelor medicale și să primesc rezultatele investigațiilor medicale suplimentare;

f) în mod excepțional, să fiu solicitat(ă), ulterior donării, pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;

g) donarea de celule stem hematopoietice se poate face prin două metode:

- din sânge periferic, prin afereză, după administrarea de factor de creștere;

- din măduvă osoasă, sub anestezie generală.

Opțiunea mea pentru modalitatea de donare este:

┌───────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────┐ │[] Sunt de acord cu │[] Sunt de acord cu │[] Sunt de acord cu │ │donarea de celule stem │donarea de celule stem │ambele modalități │ │hematopoietice periferice │din măduvă osoasă │de donare │ │prin afereză │ │ │ └───────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────┘

h) cheltuielile de transport legate de procesul de donare vor fi suportate de RNDVCSH;

i) pe durata internării în vederea donării, precum și pentru o perioadă de recuperare postdonare stabilită de medicul Centrului de prelevare, donatorul/donatoarea va beneficia de concediu medical;

j) am fost informat verbal și sunt de acord cu privire la condițiile de răspundere a RNDVCSH în caz de malpraxis.

În consecință, mă angajez să donez celule stem hematopoietice pacientului neînrudit în cazul în care testele vor arăta că sunt compatibil cu acesta. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment.

Acest consimțământ este semnat în prezența medicului hematolog desemnat de Centrul de prelevare celule stem hematopoietice.

Nume și prenume donator/donatoare ....................................... Semnătura .................... Data ................ Nume și prenume medic hematolog ......................................... Semnătura și parafa medicului hematolog .......... Data ................

------

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).