Anexa 1
(Anexa 1-b la Ordinul nr. 452/2016)
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI
*Font 8* ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┐ │ Categoria din care face parte asiguratul │ Cod │Comentarii│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Copil în cadrul familiei │100 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui │ │ │ │organism privat autorizat │101*)│ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la │ │ │ │începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți, dacă │ │ │ │nu realizează venituri din muncă │102 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a │ │ │ │copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor │ │ │ │social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu │ │ │ │modificările și completările ulterioare │103 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Studenți-doctoranzi scutiți de plata contribuției, prevăzuți la art. 164 din Legea │ │ │ │educației naționale nr. 1/2011 , cu modificările și completările ulterioare │104 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic │ │ │ │încadrat │105*)│ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Soț, soție, părinți, fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane │ │ │ │asigurate │106 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind│ │ │ │acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura │ │ │ │instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate│ │ │ │ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările și completările │ │ │ │ulterioare │107.1│ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind │ │ │ │veteranii de război, precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de │ │ │ │război, republicată, cu modificările și completările ulterioare │107.2│ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoștinței │ │ │ │pentru victoria Revoluției Române din Decembrie 1989, pentru revolta muncitorească │ │ │ │anticomunistă de la Brașov din noiembrie 1987 și pentru revolta muncitorească │ │ │ │anticomunistă din Valea Jiului-Lupeni -august 1977 nr. 341/2004 , cu modificările și │ │ │ │completările ulterioare │107.3│ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind │ │ │ │recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul │ │ │ │militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu │ │ │ │modificările și completările ulterioare │107.4│ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind │ │ │ │acordarea unor drepturi magistraților care au fost înlăturați din justiție pentru │ │ │ │considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare │107.5│ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane cu handicap, cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri │108 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de│ │ │ │bază minim brut pe țară │109 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul │ │ │ │Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din│ │ │ │muncă, pensie sau din alte resurse │110 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Salariat sau categorii asimilate │200 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane cu venituri din activități independente │203 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală │204 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane cu venituri din chirii │205 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane cu venituri ocazionale │206 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările │ │ │ │de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultură │207 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane fizice potrivit art. 180 din Legea nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu │ │ │ │modificările și completările ulterioare │208 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România │210 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 114 și 117 din Legea nr. 227/2015 , cu │ │ │ │modificările și completările ulterioare │211 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane prevăzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din │ │ │ │ Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile și indemnizațiile │ │ │ │de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări și completări prin │ │ │ │ Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare │212 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane fizice care realizează venituri din arendarea bunurilor agricole în regim │ │ │ │de reținere la sursă a impozitului pe venit pentru care plătitorul de venit are │ │ │ │obligația reținerii la sursă a contribuțiilor individuale de asigurări sociale de │ │ │ │sănătate potrivit art. 174 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 227/2015 , cu modificările│ │ │ │și completările ulterioare │213 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane aflate în concediu medical sau în accident de muncă │300 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoanele care se află în concediu pentru creșterea copilului până la împlinirea │ │ │ │vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu handicap până la împlinirea de către │ │ │ │copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu și indemnizație pentru creșterea │ │ │ │copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani │301 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest │ │ │ │preventiv, precum și cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la │ │ │ │ art. 109, 110, 114 și 124 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu │ │ │ │modificările și completările ulterioare, respectiv cele care se află în perioada de │ │ │ │amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate │302 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Șomer sau beneficiar alocație de sprijin │303 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Străinii aflați în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum │ │ │ │și cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul │ │ │ │procedurilor necesare stabilirii identității și sunt cazați în centrele special │ │ │ │amenajate potrivit legii │304 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, │ │ │ │potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și │ │ │ │completările ulterioare │305 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Persoanele cetățeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o │ │ │ │perioadă de cel mult 12 luni │308 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizează venituri │309 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilite de │ │ │ │ Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările și completările │ │ │ │ulterioare │310 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pensionar cu venituri din pensii care nu se încadrează în categoria │ │ │ │"Pensionar de invaliditate" │314 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pensionar de invaliditate │315 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic │ │ │ │European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor │ │ │ │europene (E106/S1) │401 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic │ │ │ │European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1) │402 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic │ │ │ │European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor │ │ │ │europene (E120/S1) │403 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic │ │ │ │European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor │ │ │ │europene (E121/S1) │404 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1) eliberate de │ │ │ │casa de asigurări de sănătate │405 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E109/S1) eliberate de │ │ │ │casa de asigurări de sănătate │406 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1) eliberate de │ │ │ │casa de asigurări de sănătate │407 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1) eliberate de │ │ │ │casa de asigurări de sănătate │408 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pacienți din Quebec, beneficiari ai formularelor QUE/ROU 106 │409 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 3 │410 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 4 │411 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 6 │412 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Beneficiari ai formularelor ROU/QUE 106, eliberate de casa de asigurări de sănătate │413 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Beneficiari ai formularelor R/TR 3, eliberate de casa de asigurări de sănătate │414 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Beneficiari ai formularelor R/TR 4, eliberate de casa de asigurări de sănătate │415 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤ │Beneficiari ai formularelor R/TR 6, eliberate de casa de asigurări de sănătate │416 │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┘
Notă ────────── *) Pentru persoanele nou-înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată. ──────────
În categoria 200 "Salariat sau categorii asimilate" intră următoarele categorii de persoane:
1. persoane care realizează venituri obținute din asocierile fără personalitate juridică, conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanțelor publice, al ministrului muncii, familiei și protecției sociale și al ministrului sănătății nr. 1.045/2.084/793/2012 pentru aprobarea modelului, conținutului, modalității de depunere și de gestionare a "Declarației privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate", cu modificările ulterioare;
2. asigurați preluați de casele județene de pensii de la unitățile în faliment;
3. membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum și membri în consilii, comisii, comitete și altele asemenea: președinții asociațiilor de proprietari sau alte persoane care își desfășoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociațiilor de proprietari;
4. persoane disponibilizate care beneficiază de plăți compensatorii acordate în baza contractului colectiv sau individual de muncă suportate din fondul de salarii;
5. administratorii societăților comerciale, companiilor/societăților naționale și regiilor autonome, desemnați/numiți în condițiile legii, precum și reprezentanții în adunarea generală a acționarilor și în consiliul de administrație - conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanțelor publice, al ministrului muncii, familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice și al ministrului sănătății nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare;
6. persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenți și care achită contribuțiile sociale individuale - conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanțelor publice, al ministrului muncii, familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice și al ministrului sănătății nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare;
7. personal militar, polițiști și funcționari publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fără drept de pensie, din domeniul apărării naționale - Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanțelor publice, al ministrului muncii, familiei și protecției sociale și al ministrului sănătății nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare.
În categoria 203 "Persoane cu venituri din activități independente" intră următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:
1. persoane care realizează venituri obținute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, care nu generează o persoană juridică conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanțelor publice, al ministrului muncii, familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice și al ministrului sănătății nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare;
2. persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă și tehnică, judiciară și extrajudiciară;
3. întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale;
4. membrii întreprinderii familiale;
5. persoane care realizează venituri din activități desfășurate în baza contractelor/convențiilor civile încheiate potrivit Legii nr. 287/2009 privind Codul civil, republicată, cu modificările ulterioare, precum și a contractelor de agent, conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanțelor publice, al ministrului muncii, familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice și al ministrului sănătății nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare.
În categoria 303 "Șomer sau beneficiar de alocație de sprijin" intră următoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii:
- persoane disponibilizate care beneficiază de plăți compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de șomaj.
În categoria 206 "Persoane cu venituri ocazionale" intră și următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:
1. persoane cu venituri din dividende, dobânzi;
2. persoane cu câștiguri din premii și jocuri de noroc.
Anexa 2
(Anexa 8-a la Ordinul nr. 452/2016)
Societatea Farmaceutică ................
Farmacia ................, adresa ............
Nr. contract ........... încheiat cu CAS ...........
Nr. ........... Data .........
1.1. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna ....... anul ............ care însoțește factura seria ..... nr. ..... /data ......
*Font 7* - lei - ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și nr.│parafă│asigurat│ card │ și │formular/│document│Țara│valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│pres- │medic │ │european│ serie │document │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤crip- │ │ │ │pașaport│european │ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │ție │ │ │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┤ │Subtotalul 1 - Valoarea compensată aferentă rețetelor prescrise de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 10-16 din tabelul 1.2. din │ │ │ │ │ │ │ │ │prezenta anexă) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │ │de card european │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3. din │ │ │ │ │ │ │ │ │prezenta anexă) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții │ │ │ │ │ │ │ │ │din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau │ │ │ │ │ │ │ │ │protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 │ │ │ │ │ │ │ │ │sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4 din prezenta anexă) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 4 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │ │de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din │ │ │ │ │ │ │ │ │tabelul 1.5. din prezenta anexă) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 5 - Valoarea compensată aferentă DCI-urilor notate cu (**) potrivit │ │ │ │ │ │ │ │ │anexei la Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând │ │ │ │ │ │ │ │ │denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care │ │ │ │ │ │ │ │ │beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție│ │ │ │ │ │ │ │ │medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile │ │ │ │ │ │ │ │ │comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │programelor naționale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6. din │ │ │ │ │ │ │ │ │prezenta anexă) │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............
Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura.
Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-700 lei.
Coloanele (13)-(17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal 4 + subtotal 5 diferit de total coloana 12.
Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică ......................
Farmacia ......................, adresa .................
Nr. contract .............. încheiat cu CAS ...................
Nr. .................... Data ...........
1.2. Extras borderou centralizator rețete prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna ......... anul .........
*Font 7* ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │formular/│document│Țara│valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │document │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│european │ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............
Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (7) sau (8). ──────────
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16), și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.
Coloana (13) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionarii 0-700 lei.
Coloanele (12)-(16) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică ...........
Farmacia ........, adresa .........
Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........
Nr. .......... Data ................
1.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna .......... anul ..........
*Font 7* - lei - ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ │Nr. card│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│Țara│european│valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.
Coloanele (10)-(14) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică .............
Farmacia ........, adresa ..................
Nr. contract ......... încheiat cu CAS......
Nr. ......... Data ........
1.4. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ........... anul ........
*Font 7* - lei- ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Tip │Țara│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │document│ │valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............
Notă ────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.
Coloanele (11)-(15) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică .............
Farmacia ........, adresa ...........
Nr. contract ......... încheiat cu CAS ........
Nr. ....... Data ...........
1.5. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna .......... anul ..........
*Font 7* ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │ Tip │Țara│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │formular/│ │valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │document │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│European │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.
Coloanele (11)-(15) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică ...................
Farmacia .......... adresa ................
Nr. Contract ......... CAS ................
Nr. ............ data .....................
1.6. Extras borderou centralizator DCI-uri notate cu (**)1 potrivit anexei la Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, pentru luna ........ anul ..........
*Font 7* ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│Valoare│Valoare │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ card │ și │formular │document│Țara│pres- │compen- │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │european│ serie │european/│ │ │crip- │sare, │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │ │pașaport│document │ │ │ție │din care:│ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ ....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ ....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ..............
Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9) **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare G pentru Sublista C - secțiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit anexei la Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, pentru celelalte liste, după caz.
Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.
Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor 0-700 lei.
Coloanele (13)-(17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Anexa 4
(Anexa 8-c la Ordinul nr. 452/2016)
Societatea Farmaceutică .........................................
Farmacia ........................, adresa .......................
Nr. Contract ..................... încheiat cu CAS ..............
Nr. .............................. Data .........................
I. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ........ anul......., care însoțește factura seria ....... nr. ....../data ..........
*Font 7* - lei - ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și nr.│parafă│asigurat│ card │ și │formular/│document│Țara│Valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│pres- │medic │ │european│ serie │document │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤crip- │ │ │ │pașaport│european │ │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │ție │ │ │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ ....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ ....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotal 1 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │ │de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din │ │ │ │ │ │ │ │ │tabelul I.1. din prezenta anexă) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții │ │ │ │ │ │ │ │ │din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau │ │ │ │ │ │ │ │ │protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 │ │ │ │ │ │ │ │ │sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2. din prezenta anexă) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │ │de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din │ │ │ │ │ │ │ │ │tabelul I.3. din prezenta anexă) │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............
Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura.
Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit de total coloana 12.
Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică ..............................
Farmacia ...................., adresa ................
Nr. Contract ......... încheiat cu CAS ...............
Nr. .............. Data ..............................
I.1. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ......... anul .........
*Font 7* lei ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ │Nr. card│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│Țara│european│Valoare│Valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din prezenta anexă.
Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică ..................................
Farmacia ..................., adresa .....................
Nr. Contract ............... încheiat cu CAS .............
Nr. ........................ Data ........................
I.2. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ......... anul .........
*Font 7* lei ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon Fiscal│Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*)Tip │Țara│Total │Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │document │ │valoare│valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............
Notă ────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din prezenta anexă. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică.............
Farmacia ......... adresa ..........
Nr. Contract ......... încheiat cu CAS .....
I.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ...... anul .......
*Font 7* ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon fiscal│Serie │ Cod │CNP/CID │ Nr. │ Tip │Țara│ Total │ Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤ și │parafă│asigurat│ și │formular/│ │valoare│ valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │document │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│european │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1.│ 2.2.│crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .......
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din prezenta anexă.
Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică.............
Farmacia ......... adresa ..........
Nr. Contract ......... încheiat cu CAS .....
II. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ....... anul ......
*Font 7* - lei - ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon fiscal│Serie │ Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)│ Total │ Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și nr.│parafă│asigurat│ card │ și │formular/│document│Țara│valoare│ valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│pres- │medic │ │european│ serie │document │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤crip- │ │ │ │pașaport│european │ │ │crip- │sare, │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │ție │ │ │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ 1x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 1 - Valoarea compensată aferentă rețelelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │ │de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din │ │ │ │ │ │ │ │ │tabelul II.1) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă rețelelor eliberate pentru pacienții │ │ │ │ │ │ │ │ │din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau │ │ │ │ │ │ │ │ │protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 │ │ │ │ │ │ │ │ │sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă rețelelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │ │de formulare europene (coloanei 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din │ │ │ │ │ │ │ │ │tabelul II.3) │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .......
Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17).
Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit de total coloana 12
Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică.............
Farmacia ........., adresa ..........
Nr. Contract ......... încheiat cu CAS .....
II.1. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ..... anul ........
*Font 7* -lei- ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon fiscal│Serie │ Cod │CNP/CID │ │Nr. card│ Total │ Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤ și │parafă│asigurat│Țara│european│valoare│ valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │ │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .......
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din prezenta anexă.
Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică.............
Farmacia ......... adresa ..........
Nr. Contract ......... încheiat cu CAS .....
II.2. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ....... anul ........
*Font 7* lei ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon fiscal│Serie │ Cod │CNP/CID │ Nr. │ *)Tip │Țara│ Total │ Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤ și │parafă│asigurat│ și │document │ │valoare│ valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │ │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│ │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .......
Notă ────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din prezenta anexă.
Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Societatea Farmaceutică.............
Farmacia ......... adresa ..........
Nr. Contract ......... încheiat cu CAS .....
II.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ...... anul .....
*Font 7* ┌─────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┬─────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr. │Bon fiscal│Serie │ Cod │CNP/CID │ Nr. │ Tip │Țara│ Total │ Total │Sub- │Sub- │Sub- │Sub- │Sublista│ │crt. ├────┬─────┤și │parafă│asigurat│ și │formular/│ │Valoare│ valoare │lista│lista│lista │lista │ D │ │ │Nr. │ data│număr │medic │ │ serie │document │ │pres- │compen- │ A │ B │ C │ C │ │ │ ├────┼─────┤pres- │ │ │pașaport│european │ │crip- │sare │ │ │secțiu-│secțiu-│ │ │ │2.1 │ 2.2 │crip- │ │ │ │ │ │ție │din care:│ │ │nea C1 │nea C3 │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┼─────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┴─────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .......
Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din prezenta anexă.
Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară