Subsemnatul/Subsemnata, ......................................, cetățean ............, născut/născută la data de ........................... în ............................, cu domiciliul în ......................................................., legitimat/legitimată cu ................, seria ........... nr. ............., eliberat/eliberată de ..................................... la data de .............................., CNP .............................., adresă de e-mail ............................................., în calitate de reprezentant legal al ................................................................................., cu sediul social în ..............................................., având CUI/CIF .............................., declar pe propria răspundere următoarele:
1. toate datele și informațiile furnizate în vederea obținerii Certificatului de situație de urgență (CSU) sunt complete, reale și corecte în fiecare detaliu prezentat;
2. toate informațiile și documentele care stau la baza cererii pentru obținerea certificatului sunt conforme cu realitatea și respectă legislația în vigoare raportat la tipul de certificat solicitat, conform condițiilor impuse de actele normative incidente;
3. îmi dau acordul privind accesarea și prelucrarea datelor cu caracter personal de către Ministerul Economiei, Energiei și Mediului de Afaceri și de alte instituții publice care vor oferi facilități sau măsuri de sprijin și în baza acestui CSU;
4. adresa de corespondență electronică indicată în cadrul solicitării CSU este veridică, funcțională, verificată de către subsemnatul și accept ca toate informațiile și documentele furnizate de către Ministerul Economiei, Energiei și Mediului de Afaceri, prin intermediul acesteia, să fie considerate ca fiind corespondență transmisă oficial și recepționată;
5. optez prin intermediul platformei http://prevenire.gov.ro pentru următorul tip de certificat:
[] TIP 1 (ALBASTRU) - pentru întreruperea activității total sau parțial, ca urmare a efectelor deciziilor emise de autoritățile publice competente, potrivit legii, pe perioada stării de urgență decretate;
[] TIP 2 (GALBEN) - pentru înregistrarea unei diminuări a veniturilor sau a încasărilor cu minimum 25% în luna martie sau aprilie sau mai 2020 prin raportare la media lunilor ianuarie și februarie 2020;
6. entitatea pe care o reprezint:
[] nu este definită ca o organizație nonguvernamentală (ONG);
[] este definită ca ONG care desfășoară și activități economice, supuse impozitării, conform prevederilor titlului II “Impozit pe profit“ dinLegea nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare;
7. toate informațiile și documentele necesare obținerii CSU vor fi completate, respectiv încărcate sub semnătură electronică, de către:
[] subsemnatul, în calitate de reprezentant legal;
[] domnul/doamna ....................................., născut/născută la data de ............................... în ............................................, cu domiciliul în ..............................................................., legitimat/legitimată cu ................, seria ......... nr. .........., eliberat/eliberată de ..................................... la data de ....................., CNP ............................, în calitate de împuternicit.
Înțeleg că, în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea, sunt pasibil de încălcarea prevederilor legale și suportarea consecințelor.
Totodată, declar că am luat cunoștință de prevederile art. 326 „Falsul în declarații“ din Codul penal referitor la: „(1) Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amendă.“
(la 20-05-2020, Anexa nr. 3 a fost modificată de Punctul 4, Articolul I din ORDINUL nr. 1.730 din 15 mai 2020, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 419 din 20 mai 2020 )