Societatea ............................ - S.R.L./S.A., cu sediul social în România, localitatea ..................., str. ................... nr. ......, bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ...., județul/sectorul .................., cod poștal .........., telefon (fix și mobil) ..................., e-mail ..............................., înregistrată la Oficiul Registrului Comerțului de pe lângă Tribunalul ....................... cu nr. ....../..../................., cod de identificare fiscală .................., cont nr. .................., deschis la Trezoreria ......................, prin reprezentant legal^1) .............................., având calitatea de producător validat în cadrul Programului privind reducerea emisiilor de gaze cu efect de seră în transporturi, prin promovarea vehiculelor de transport rutier nepoluante și eficiente din punct de vedere energetic, 2020-2024, denumit în continuare program, titular al Contractului de participare nr. ......./....../.............. încheiat cu Administrația Fondului pentru Mediu, denumită în continuare AFM, confirmă înscrierea, în cadrul programului, a domnului/doamnei ..................................., cod numeric personal ..................., posesor/posesoare al/a actului de identitate tip ........, seria ......... nr. ............., eliberat de către ................. la data de ..............., având domiciliul/reședința în România, localitatea ..................., str. ..................... nr. ......., bl. ........, sc. ........, et. ..…......, ap. ........, județul/sectorul ..........., cod poștal ..........., telefon (fix și mobil) .............., e-mail ..................., denumit/denumită în continuare solicitant înscris,
^1) Poate fi completată și semnată de către împuternicitul reprezentantului legal, în condițiile în care la nota de înscriere se atașează documentul de împuternicire.
cu concursul cedentului/nu este cazul:
• domnului/doamnei ................................, cod numeric personal ...................., posesor/posesoare al/a actului de identitate tip ....., seria ........... nr. ....., eliberat de către .............. la data de ............., cu domiciliul/reședința în România, localitatea ................................., str. .................................... nr. ....., bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ....., județul/sectorul ..............., cod poștal ........., telefon (fix și mobil) ............., e-mail ................., reprezentat/reprezentată prin împuternicire de .................................^1), cod numeric personal ...................., posesor/posesoare al/a actului de identitate tip ....., seria .... nr. ....., eliberat de către ................ la data de .................., cu domiciliul/reședința în România, localitatea ..........................., str. ......................... nr. ....., bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ....., județul/sectorul ....................., cod poștal ........., telefon (fix și mobil) ............., e-mail ................................./nu este cazul;
• ......................................., înregistrat/înregistrată la ................. cu nr..............., cod de identificare fiscală ......................., cu sediul/sediul social/sediul profesional în România, localitatea .............................., str. ................................. nr. ......., bl. ......., sc. ......., et. ......., ap. ......., județul/sectorul ..........................., cod poștal .........., telefon (fix și mobil) ................, e-mail ........................, reprezentat/reprezentată de către ..................................^1), cod numeric personal ........................., posesor/posesoare al/a actului de identitate tip ....., seria .... nr. ....., eliberat de către .............. la data de ............., cu domiciliul/reședința în România, localitatea ..........................., str. .............................. nr. ....., bl. ....., sc. ...., et. ...., ap. ...., județul/sectorul ...................., cod poștal ..........., telefon (fix și mobil) ............., e-mail ............................., în calitate de reprezentant legal/împuternicit al reprezentantului legal/desemnat/delegat/nu este cazul.
În baza dosarului de participare constituit și înregistrat cu nr. .........../......... și care cuprinde următoarele documente:
a) actul de identitate al solicitantului, tip ...., seria ..... nr. ..........., eliberat de către .......... la data de .........., în termen de valabilitate, în copie;
b) act de identitate tip .........., seria ...... nr. ........., eliberat de către .......... la data de .........., pe numele împuternicitului solicitantului ..................................., având domiciliul/reședința în România, localitatea ........................, str. ................... nr. ......, bl. ......, sc. ......, et. ...., ap. ...., județul/sectorul ..........., cod poștal ..........., telefon (fix și mobil) ........, e-mail ........../nu este cazul;
c) actul de identitate al cedentului sau al reprezentantului legal/împuternicit/delegat/desemnat al cedentului, tip ....., seria ...... nr. .........., eliberat de către .......... la data de .........., în termen de valabilitate, în copie/nu este cazul;
d) actul de împuternicire/delegare/desemnare a persoanei care reprezintă cedentul/nu este cazul;
e) actul de înființare a cedentului/certificatul de înscriere în Registrul asociațiilor și fundațiilor/certificatul de înregistrare în registrul comerțului, în copie certificată „conform cu originalul“/nu este cazul;
f) Certificatul de înmatriculare nr. .................., eliberat de către ............... la data de .........., în original sau în copie certificată „conform cu originalul“ de către producătorul validat (după verificarea conformității se va restitui originalul);
g) cartea de identitate a vehiculului seria ......, nr. ........., eliberată de către ......... la data de .........., în original sau în copie certificată „conform cu originalul“ de către producătorul validat (după verificarea conformității se va restitui originalul);
h) actul doveditor cu titlul ........., înregistrat cu nr. ......./........, eliberat de către serviciul public comunitar regim permise de conducere și înmatriculare a vehiculelor ..................., în copie certificată „conform cu originalul“/actul doveditor cu titlul ............., înregistrat cu nr. ...../.............., eliberat de către structura proprie de specialitate .......... (în cazul instituției din sistemul de apărare, ordine publică sau siguranță națională al cărei autovehicul uzat este înregistrat în sistem propriu)/nu este cazul;
i) Certificatul de atestare fiscală privind impozitele și taxele locale și alte venituri ale bugetului local, înregistrat cu nr. ............/.........., eliberat de către ............................, în a cărei rază teritorială își are domiciliul sau reședința solicitantul, nu mai vechi de 30 de zile la data prezentării, în original sau emis și comunicat prin mijloace electronice de transmitere la distanță;
j) Certificatul de atestare fiscală privind obligațiile de plată către bugetul de stat, înregistrat cu nr. ............/.........., emis de către organul teritorial de specialitate al Ministerului Finanțelor pe numele solicitantului, nu mai vechi de 90 de zile la data prezentării, în original, în copie legalizată sau în SPV;
k) Certificatul de moștenitor/sentința civilă (în cazul succesiunii pe cale judecătorească) seria ...... nr. ......, emis/emisă de către ........... la data de ..............., în copie certificată „conform cu originalul“ de către producătorul validat, care atestă calitatea de moștenitor/comoștenitori al/ai autovehiculului uzat a următoarei/următoarelor persoane (numele și prenumele, cod numeric personal): ........./nu este cazul;
l) Împuternicirea notarială autentificată cu nr. ............/....................... de către Biroul Notarului Public ......................., cu sediul în localitatea ....................., în copie, din care rezultă că solicitantul este expres mandatat să acționeze și să încheie acte juridice în cadrul programului, în numele, pe seama și în interesul tuturor comoștenitorilor, în vederea: înscrierii la un producător validat, casării autovehiculului uzat, radierii autovehiculului uzat din evidența circulației și achiziționării autovehiculului nou/nu este cazul;
m) Împuternicirea notarială autentificată cu nr. ................../.................... de către Biroul Notarului Public ......................., cu sediul în localitatea ..................., în copie, din care rezultă că cedentul este expres mandatat să acționeze și să încheie acte juridice în cadrul programului în numele, pe seama și în interesul tuturor comoștenitorilor, în vederea: casării autovehiculului uzat și radierii autovehiculului uzat din evidența circulației/nu este cazul;
n) Decizia nr. ......./........., emisă de către Autoritatea tutelară de pe lângă ................, în copie certificată „conform cu originalul“ de către producătorul validat, privindu-l pe moștenitorul/comoștenitorul minor ............................, în vârstă de ....... ani, cod numeric personal ................., reprezentat legal de către părinte/tutore ......................, cod numeric personal ........................., act de identitate tip ......., seria ........ nr. ..........., eliberat de către .......... la data de .........., acesta din urmă fiind expres mandatat să acționeze și să încheie acte juridice în cadrul programului în numele, pe seama și în interesul minorului, în vederea: înscrierii la un producător validat, casării autovehiculului uzat, radierii autovehiculului uzat din evidența circulației și achiziționării autovehiculului nou/nu este cazul;
o) Decizia nr. ....../..........., emisă de către Autoritatea tutelară de pe lângă .............. în copie certificată „conform cu originalul“ de către producătorul validat, privindu-l pe moștenitorul/comoștenitorul minor ..........................., în vârstă de....... ani, cod numeric personal ............................, reprezentat legal de către părinte/tutore .............................................., cod numeric personal ........................., act de identitate tip ......., seria ........ nr. ..........., eliberat de către .......... la data de .........., acesta din urmă fiind expres mandatat să acționeze și să încheie acte juridice pe seama și în interesul minorului, în vederea: casării autovehiculului uzat și radierii autovehiculului uzat din evidența circulației/nu este cazul;
p) Certificat de căsătorie/act administrativ, în copie legalizată, seria ....... nr. .............., eliberat de către ..............., care atestă schimbarea/modificarea numelui și/sau prenumelui din ............................ în ......... - solicitant/cedent/nu este cazul;
q) documentul doveditor, în copie, nr. ....../........., eliberat de către ............. și care atestă modificarea/schimbarea adresei de domiciliu/reședință sau declarație pe propria răspundere - solicitant/cedent/nu este cazul;
r) Împuternicire notarială autentificată cu nr. ......./.......... de către Biroul Notarului Public ............., cu sediul în localitatea ......................, în copie, din care rezultă calitatea de împuternicit a persoanei care, în numele, pe seama și în interesul solicitantului, procedează la înscrierea la un producător validat, casarea autovehiculului uzat și radierea acestuia din evidența circulației și achiziționarea autovehiculului nou/numai achiziționarea autovehiculului nou/nu este cazul;
s) Împuternicire notarială autentificată cu nr. ......./.......... de către Biroul Notarului Public ........................., cu sediul în localitatea ..........., în copie, din care rezultă calitatea de împuternicit a persoanei care, în numele, pe seama și în interesul cedentului, procedează la casarea autovehiculului uzat și radierea acestuia din evidența circulației/nu este cazul, sau actul administrativ, în copie „conform cu originalul“ (pentru situația în care cedentul este instituție publică).
Declar, de asemenea, că:
a) îmi exprim în mod ferm opțiunea de a achiziționa un autovehicul nou, sub beneficiul ecotichetului de la producătorul validat emitent al prezentei note;
b) mă oblig la înmatricularea permanentă la autoritățile competente din România, pe numele meu, a autovehiculului nou-achiziționat, în termen de 90 de zile de la emiterea facturii de către producătorul validat;
c) în cazul în care autovehiculul nou este achiziționat în sistem leasing, mă oblig să îl înmatriculez permanent la autoritățile competente din România, pe numele meu, la finalul perioadei de leasing;
d) nu voi înstrăina autovehiculul nou-achiziționat în cadrul programului pe o perioadă de un an de la data achiziției, respectiv pe perioada derulării leasingului, în situația în care autovehiculul nou este achiziționat în sistem leasing;
e) în situația în care, pe durata în care operează condițiile impuse prin prevederile de la lit. b), c) și d), autovehiculul nou-achiziționat prin program este supus unor proceduri de urmărire, recuperare sau valorificare, mă oblig la restituirea finanțării;
f) în orice situație care poate conduce la scoaterea din patrimoniu a autovehiculului nou-achiziționat în cadrul programului, mă oblig să aduc la cunoștința organelor de urmărire, recuperare sau executare, în scris, precum și potențialilor terți dobânditori sau creditori, după caz, interdicția de înstrăinare prevăzută la lit. b), c) și d), precum și obligativitatea plății integrale către AFM a sumelor de care am beneficiat în cadrul programului;
g) am fost informat cu privire la condițiile cumulative și termenele pe care trebuie să le îndeplinesc pentru a beneficia de facilitățile Programului privind reducerea emisiilor de gaze cu efect de seră în transporturi, prin promovarea vehiculelor de transport rutier nepoluante și eficiente din punct de vedere energetic, 2020-2024, precum și asupra cauzelor care atrag decăderea din dreptul de a beneficia de ecotichet;
h) doresc să beneficiez de concursul cedentului, în vederea atingerii scopului menționat la lit. a)/nu este cazul;
i) sunt de acord că neîndeplinirea celor asumate în favoarea mea de către cedent, din cauze imputabile acestuia, este pe riscul meu, AFM și producătorul validat fiind exonerați de orice responsabilitate/nu este cazul;
j) sunt de acord cu privire la prelucrarea de către AFM și producătorul validat a tuturor datelor și informațiilor furnizate, precum și cu transmiterea acestora către terțe instituții sau persoane juridice în vederea verificării îndeplinirii tuturor obligațiilor și clauzelor prevăzute în ghidul de finanțare al programului sau în scopul elaborării de situații și statistici.
Declar, de asemenea, că:
a) îmi exprim în mod ferm asumarea predării spre casare și radierii din circulație a autovehiculului uzat prevăzut la prezentul punct, în favoarea solicitantului înscris;
b) recunosc caracterul irevocabil al asumării predării spre casare și radierii din circulație a autovehiculului uzat prevăzut la prezentul punct, în favoarea solicitantului înscris;
c) am fost informat cu privire la condițiile cumulative și termenele pe care trebuie să le îndeplinesc pentru ca solicitantul să poată beneficia de facilitățile Programului privind reducerea emisiilor de gaze cu efect de seră în transporturi, prin promovarea vehiculelor de transport rutier nepoluante și eficiente din punct de vedere energetic, 2020-2024, precum și asupra cauzelor care atrag decăderea din dreptul acestuia de a beneficia de ecotichet;
d) sunt de acord că neîndeplinirea imputabilă a obligațiilor asumate este în sarcina mea, AFM și producătorul validat fiind exonerați de orice responsabilitate;
e) prin asumarea voluntară, în favoarea solicitantului, a predării spre casare și radierii din circulație a autovehiculului uzat prevăzut la prezentul punct nu am dreptul de a obține ecotichetul de la solicitant, producătorul validat sau AFM și nu pot emite pretenții, de orice natură, în sarcina acestora;
f) sunt de acord cu privire la prelucrarea de către AFM și producătorul validat a tuturor datelor și informațiilor furnizate, precum și cu transmiterea acestora către terțe instituții sau persoane juridice în vederea verificării îndeplinirii tuturor obligațiilor și clauzelor prevăzute în ghidul de finanțare al programului sau în scopul elaborării de situații și statistici.