ORDIN nr. 1.104 din 6 august 2024

Subsemnatul(a), ...................................., CNP ........................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ................................. nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon .................................., e-mail ................................., județul/sectorul ......................., declar pe propria răspundere că documentele depuse la dosar în copie sunt conforme cu originalul.

Menționez că nu dețin documentele în original întrucât: .........................

Data

Semnătura

Subsemnatul(a), ...................................., CNP .............................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ........................ nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon ........................., e-mail ......................., județul/sectorul ...................., în calitate de aparținător în accepțiunea art. 68 alin. (2) din Hotărârea Guvernului nr. 181/2024, depun pentru ....................................., CNP .........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ...................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., județul/sectorul ...................., cererea de încadrare în grad de invaliditate, semnată olograf de către solicitant, însoțită de următoarele documente:

Declar pe propria răspundere că solicitantul .......................................................... este nedeplasabil.

Anexez la prezenta copie după cartea de identitate.

Data

Semnătura

INEMRCM

Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .....................................................

Nr. ..................../...............................

În urma examinării domnului/doamnei ........................, CNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|, domiciliat(ă) în localitatea ................................., str. ............................... nr. ......., bl. ......, ap. ......., județul/sectorul .........................., telefon ..........................., e-mail .................................

Statutul actual: Asigurat |_| Șomaj |_| Neasigurat |_| Urmaș |_| Soț/Soție |_| Copil |_|

Studii: fără |_| primare |_| gimnaziale |_| medii |_| superioare |_|

Profesia ............................., ultimul loc de muncă ..............................................................,

ocupația .................................., noxe profesionale ...........................................................

Incapacitate temporară de muncă în ultimele 12/24 de luni: ........... zile CM la data .............................

Documente medicale anexate, în baza cărora se face expertiza medicală a capacității de muncă:

Tratamente recuperatorii urmate: ................................................

Antecedente heredo-colaterale: .....................................................

Antecedente personale patologice: ...............................................

Consumator alcool |_| tutun |_| medicamente |_| droguri |_|

Istoricul bolii invalidante: ...........................................................

Simptome ................................................................................

Examen clinic: T = ..................G = .................. IMC = ................... TA = ..................... AV = ...................

Diagnostic clinic: .....................................................................

Cod boală 1. [ ] 2. [ ] 3. [ ]

Diagnostic funcțional:

Incapacitate adaptativă: |_|_| %

Capacitate de muncă: Păstrat |_| Diminuată |_|

Capacitate de autoservire: Păstrat |_| Păstrată parțial |_| Pierdută |_|

Grad de invaliditate: I |_| II |_| III |_| Nu se încadrează în grad de invaliditate. |_|

Cauza invalidității: BO |_| BP |_| Document ...................... AM |_| Document ..................

Data ivirii invalidității:|¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯|

Termen de revizuire: |¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯|

Internat INEMRCM - Raport de expertiză medicală nr. ................./data ..................

Aviz INEMRCM nr. ......... din data ..............

Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|

Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|

Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții:

Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|

Activitatea este permisă:

Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_|

Nu poate desfășura activități profesionale |_|

Alte recomandări: ....................................................................

Observații: ...............................................................

INEMRCM

CABINETUL DE EXPERTIZĂ MEDICALĂ A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ............................

Nr. .............. Data ........................

privind pe domnul/doamna ................................., CNP .......................

La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată:

Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|

Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții:

Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|

Activitatea este permisă:

Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_| Nu poate desfășura activități profesionale |_|

Alte recomandări: ....................................................................

La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale:

INEMRCM

COMISIA MEDICALĂ REGIONALĂ DE CONTESTAȚII ......................................................

Nr. .............. Data ........................

privind pe domnul/doamna ................................................................., CNP ..........................................

La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată:

Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|

Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții:

Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|

Activitatea este permisă:

Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_|

Nu poate desfășura activități profesionale. |_|

Alte recomandări: .....................................................................

La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale:

*) Anexa nr. 6 este reprodusă în facsimil.

*) Anexa nr. 7 este reprodusă în facsimil.

*) Anexa nr. 8 este reprodusă în facsimil.

*) Anexa nr. 9 este reprodusă în facsimil.

INEMRCM

Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă ........................................................

Nr. .................. Data ..........................

privind pe domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în ................................, str. ............................. nr. ........, județul ........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.

Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

Alte recomandări: ....................................................................

Data controluluiDiagnostic clinicAcțiuni recuperatorii aplicateEvoluție și prognosticMedic curant

Observații: ........................................................................

NOTĂ:

INEMRCM

Comisia medicală regională de contestații ........................................................

Nr. .................. Data ..........................

privind pe domnul/doamna ..............................., CNP .................................., domiciliat(ă) în ................................., str. ................................. nr. ........, județul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.

Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

Alte recomandări: .................................................................

Data controluluiDiagnostic clinicAcțiuni recuperatorii aplicateEvoluție și prognosticMedic curant

Observații: ..........................................................................

NOTĂ:

INSTITUTUL NAȚIONAL DE EXPERTIZĂ MEDICALĂ ȘI RECUPERARE A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ

Șos. Panduri nr. 22, sectorul 5, București

Tel. 0212000700

Nr. ……….. Data ……………

Medic expert al asigurărilor sociale,

…………………………….

(semnătura, parafa, ștampila)

privind pe domnul/doamna ......................................, CNP ............................., domiciliat(ă) în .............................., str. ............................... nr. ........, județul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.

Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

.................................................................

...............................................................

Data controluluiDiagnostic clinicAcțiuni recuperatorii aplicateEvoluție și prognosticMedic curant

Observații: ................................................

NOTĂ:

INEMRCM

Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .................................................

Nr. .......... Data .........................

privind pe domnul/doamna ........................................, CNP ............................, domiciliat(ă) în .............................., str. ............................. nr. .........., județul ........., necesită completarea programului recuperator, în vederea acordării unui bilet de tratament gratuit conform art. 22 și 24 din Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale, cu modificările și completările ulterioare.

Măsuri recuperatorii:

Conform recomandării medicului curant, dr. ................................., poate beneficia de cura balneară în una din stațiunile: ....................................

Data controluluiDiagnostic clinicAcțiuni recuperatorii aplicateEvoluție și prognosticMedic curant

Observații: ..................................................

INEMRCM

Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .................................................

Nr. ........../.........................

Se trimite domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................., str. ..................................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ....., județul/sectorul ............................................., care s-a adresat cabinetului de expertiză medicală în vederea expertizării capacității de muncă.

Vă rugăm să efectuați: ancheta socială |_| examinări/investigații de specialitate |_|

Cabinetul de expertiză medicală și recuperare a capacității de muncă ...............................................

Nr. .............. din ...................

privind pe domnul/doamna ........................................, CNP .................., cu domiciliul în localitatea ......................, str. .................................... nr. ...., bl. ....., sc. ......, et. ......, ap. ......, județul/sectorul ............................, care:

Diagnosticul clinic

Motivul trimiterii

|_| Solicit evaluarea capacității de muncă, deoarece ........................

|_| Solicit verificare expertiză, deoarece ....................................

|_| Solicit consultație metodologică referitor la ................................

|_| Trimitere pentru recuperare medicală ........................................

|_| Trimitere pentru nerevizuire afecțiune conform art. 69 alin. ( 1) lit. a) din Legea nr. 360/2023.

Unitatea sanitară ....................

Nr. .........../...........................

privind pe domnul/doamna ..........................................., CNP..................................., cu domiciliul în localitatea ...................................., str. ............................. nr. ......., bl. ........., sc. ........, et. ........ ap. ........., județul/sectorul ........................................

Diagnostic clinic: .......................................

Simptomatologie*):

Examen obiectiv detaliat*): Î = ____ cm; G = ____ kg; TA = ____ mmHg; AV = ____ b/min.

Investigații clinice, paraclinice*):

Tratamente urmate

Prognostic recuperator:

Persoana este deplasabilă da |_| nu |_|

Observații: .................................................

*) Datele înscrise trebuie să susțină diagnosticul clinic și stadiul evolutiv al afecțiunilor prezentate. Pentru bolnavii netransportabili, referatul medical trebuie să conțină date care să justifice din punct de vedere medical imposibilitatea deplasării.

Numele ................................... Prenumele ............................

CNP ................................. Domiciliul .......................

Nr. fișă/Registru de consultații ......................

*) La punctele 4 și 5 se anexează obligatoriu graficul și interpretarea.

Toate rubricile trebuie completate.

Data:

Medic oftalmolog,

.................................