Cod unic de înregistrare ......................................................., cod acciză ..........................................................................., denumirea societății ...................................................................................................................................................................., sediul/domiciliul în localitatea ......................................, județul/sectorul ...................................., str. ..................................... nr. ........, bl. ......., sc. ........., et. ........., ap. ......, cod poștal ..........., telefon ................................., adresa de e-mail ......................................, codul de înregistrare în scopuri de TVA .............................................................., tip contribuabil ................................................., locații ..............................................................................................................................................................................................., adresă ................................................................................................................................................................................................
Subsemnatul(a), ...................................................................................., legitimat(ă) prin CI/BI seria ........ nr. ..................., eliberat(ă) de ................................... la data de .................., CNP ......................................................., telefon ................................, în calitate de reprezentant legal al societății ............................................................................................................................., cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că urmează să achiziționez intracomunitar produse în regim suspensiv de accize de la societățile:
1. .............................................................................., cu sediul .............................................................................................., deținătoare a autorizației de antrepozit fiscal ............................., cod acciză nr. .................................;
2. ........................................................................., cu sediul ........................................................................................., deținătoare a autorizației de antrepozit fiscal ............................, cod acciză nr. ..................................
Alcool și băuturi alcoolice
[ ] bere (denumire comercială) ........................................, cod produs accizabil ......................., cod NC ..........., litri ........, grad Plato .............., acciză datorată (lei) .................................
[ ] vinuri liniștite (denumire comercială) ..........................., cod produs accizabil ..............................., cod NC ..................., litri ..................., acciză datorată (lei) ...................
[ ] vin spumos (denumire comercială) ................................, cod produs accizabil ..................., cod NC ........., litri ......., acciză datorată (lei) ............
[ ] băuturi fermentate liniștite (denumire comercială) ..............................................., cod produs accizabil ....................., cod NC ............................, litri ...................., concentrație grad alcoolic ............., capacitate ..............., recipiente număr ........., acciză datorată (lei) ............
[ ] băuturi fermentate spumoase (denumire comercială) ............................................., cod produs accizabil ...................., cod NC .........................., litri .............., concentrație grad alcoolic .............., capacitate ................, recipiente număr ............, acciză datorată (lei) ..........................
[ ] produse intermediare (denumire comercială) ......................................................, cod produs accizabil ........................, cod NC .............................., litri .................., concentrație grad alcoolic .............., capacitate ............., recipiente număr .........., acciză datorată (lei) .............
[ ] băuturi spirtoase (denumire comercială) .........................................................., cod produs accizabil ............................, cod NC ................., litri ............., vol. alcool ............., concentrație grad alcoolic .........., capacitate .........., recipiente număr .............., acciză datorată (lei) ......................
[ ] alcool etilic (denumire comercială) ...................................................................., cod produs accizabil ........................, cod NC ................, litri ............, vol. alcool ..............., concentrație grad alcoolic ........, capacitate .........., recipiente număr .........., alcool pur ......, acciză datorată (lei) ......................................
Calcul acciză ...................................
Cuantum garanție 120% ...................lei
Tip garanție .....................................
Tutun prelucrat
[ ] țigarete (denumire comercială) ............................................., cod produs accizabil ..................., cod NC .................., mii țigarete ............, acciză datorată (lei) ..............................
[ ] țigări și țigări de foi (denumire comercială) ............................................., cod produs accizabil .................., cod NC ......., mii bucăți ............, acciză datorată (lei) ............
[ ] tutun de fumat/tutun fin tăiat destinat rulării în țigarete (denumire comercială) ............................................................., cod produs accizabil ..................., cod NC ....................., kg. ............., acciză datorată (lei) .......................................
Calcul acciză ....................
Cuantum garanție 120% ...................lei
Tip garanție .....................................
Produse energetice
[ ] denumire comercială .........................................................., cod produs accizabil ...................., cod NC ..............., densitate 15ºC ........, litri ......, kg .........., acciză datorată (lei) ....................
Calcul acciză ................................
Cuantum garanție 120% .................... lei
Tip garanție ..................................
(la 01-04-2026, Punctul I., ANEXĂ a fost completat de Punctul 2. , Articolul I din ORDINUL nr. 439 din 1 aprilie 2026, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 260 din 1 aprilie 2026 )