Subsemnatul(a), ...................................................., legitimat(ă) prin CI/BI seria ...... nr. ............., eliberat(ă) de .......................la data de ..............................., CNP .............................................., în calitate de reprezentant legal al societății ......................................., cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că urmează să eliberez pentru consum din antrepozitul fiscal al terței persoane ................................................................., cu sediul social/secundar situat în ..................................................., deținător al Autorizației de antrepozit fiscal .................................., cod acciză nr. .................., următoarele cantități de produse accizabile:
Alcool și băuturi alcoolice
[ ] bere (denumire comercială) ......................................, cod produs accizabil .............................., cod NC ................., litri ............., grad Plato ................., acciză datorată (lei) .............
[ ] vin spumos (denumire comercială) ........................................, cod produs accizabil ......................, cod NC .................., litri ............., acciză datorată (lei) ..............
[ ] băuturi fermentate liniștite (denumire comercială) .........................................................., cod produs accizabil ......................, cod NC ..................., litri ........, concentrație grad alcoolic ......, capacitate ......, recipiente număr ......., acciză datorată (lei) ............
[ ] băuturi fermentate spumoase (denumire comercială) ..................., cod produs accizabil ............., cod NC ................, litri ........., concentrație grad alcoolic ..........., capacitate .........., recipiente număr ....., acciză datorată (lei) ......
[ ] produse intermediare (denumire comercială) ......................, cod produs accizabil ......................, cod NC ......................, litri ..........., concentrație grad alcoolic ......, capacitate ......, recipiente număr ........., acciză datorată (lei) ...........
[ ] băuturi alcoolice spirtoase (denumire comercială) ........................................................., cod produs accizabil ......................, cod NC ................., litri ........., vol. alcool ..........., concentrație grad alcoolic ........, capacitate ......, recipiente număr ........, acciză datorată (lei) ..........
[ ] alcool etilic (denumire comercială) ........................................, cod produs accizabil ......................, cod NC ................., litri ........., vol. alcool .........., concentrație grad alcoolic ...., capacitate ....., recipiente număr ......, alcool pur ....., acciză datorată (lei) ............
Calcul acciză ....................................
Cuantum garanție 120% ...................... lei
Tip garanție .....................................
Tutun prelucrat
[ ] țigarete (denumire comercială) ..........................................., cod produs accizabil ......................, cod NC ......................, mii țigarete ..........., acciză datorată (lei) ........................
[ ] țigări și țigări de foi (denumire comercială) ..............................., cod produs accizabil ......................, cod NC .............., mii bucăți ............., acciză datorată (lei) ............
[ ] tutun de fumat/tutun fin tăiat, destinat rulării în țigarete (denumire comercială) ..............................., cod produs accizabil ......................, cod NC ..........................., kg ........., acciză datorată (lei) .................
Calcul acciză ......................................
Cuantum garanție 120% ...................... lei
Tip garanție ..................................
Produse energetice
[ ] denumire comercială ..............................................................., cod produs accizabil ....................., cod NC. ............., densitate 15°C ......., litri .........., kg ..........., acciză datorată (lei) ....................
Calcul acciză ...................................
Cuantum garanție 120% ...................... lei
Tip garanție .....................................