HOTĂRÂRE nr. 1.245 din 6 decembrie 2001

(1) În relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate sunt obligați:

a) sa acorde servicii de asistența medicală ambulatorie de specialitate asiguraților numai pe baza biletului de trimitere, cu excepția urgentelor și afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Serviciile medicale care se acordă de medicul de specialitate, lista cuprinzând investigațiile paraclinice ce pot fi recomandate de către acesta, lista cuprinzând afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, sunt stabilite prin norme;

b) sa presteze servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecințe negative asupra sănătății publice, persoanelor prevăzute în lista suplimentară a medicului de familie, pe baza biletului de trimitere eliberat de acesta. Medicii care acorda aceste servicii sunt desemnați de către direcțiile de sănătate publică și menționați pe biletul de trimitere;

c) sa furnizeze tratamentul adecvat și să respecte condițiile de prescriere a medicamentelor prevăzute în Nomenclatorul de medicamente, conform reglementărilor în vigoare;

d) sa nu refuze acordarea asistenței medicale în caz de urgenta medicală, ori de câte ori se solicita aceste servicii medicale;

e) să respecte criteriile medicale de calitate a serviciilor medicale prestate și a activității desfășurate în cabinetul medical/laboratorul medical;

f) să ofere relații asiguraților despre drepturile pe care le au și care decurg din calitatea de asigurat, despre serviciile oferite, precum și despre modul în care vor fi furnizate acestea și sa îi consilieze în scopul prevenirii imbolnavirilor și al păstrării sănătății;

g) să respecte confidențialitatea prestației medicale;

h) sa factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoțită de desfasuratoarele activităților realizate stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și puse la dispoziție furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergand până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;

i) să respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale în vigoare;

j) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de specialitate și a unității sanitare, în limitele de calitate impuse de activitatea medicală;

k) să își stabilească programul de activitate și sa îl afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical/laboratorul medical, cu respectarea prevederilor prezentei hotărâri și a normelor metodologice de aplicare a acesteia, și sa stabilească programul de activitate și sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;

l) sa informeze medicul de familie prin scrisoare medicală expediată direct despre diagnosticul și tratamentele recomandate; sa transmită rezultatul investigatiilor paraclinice medicului care a făcut solicitarea;

m) sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguraților, fără nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;

n) sa anunțe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta;

o) sa acorde asistența medicală asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuția de asigurări sociale de sănătate pentru aceștia;

p) sa nu încaseze de la asigurați contribuție personală pentru serviciile medicale furnizate care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor și condițiilor prevăzute în norme;

q) sa afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical sau la laborator numele casei sau caselor de asigurări de sănătate cu care se afla în relații contractuale.

(2) Se recomanda participarea la acțiunile de instruire organizate de direcțiile de sănătate publică și casele de asigurări de sănătate, privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările de sănătate și a actelor normative privind asistența medicală în România. În caz de neparticipare medicul își asuma răspunderea pentru nerespectarea și aplicarea incorectă a legii în domeniu.

a) sa primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b) să fie informati permanent și din timp asupra condițiilor furnizarii serviciilor medicale;

c) sa cunoască condițiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fondul de asigurări sociale de sănătate aferent asistenței medicale ambulatorii de specialitate și decontate de casele de asigurări de sănătate;

d) să își organizeze activitatea proprie pentru creșterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.

a) sa verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate, conform contractelor încheiate cu aceștia;

b) sa verifice prescrierea medicamentelor și recomandările pentru efectuarea investigatiilor paraclinice ale furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate, în conformitate cu reglementările în vigoare;

c) să raporteze Casei Naționale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfășurată de furnizorii de servicii medicale, în baza contractelor încheiate cu aceștia, și să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naționala de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorii definitive a punctului;

d) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate și prestate, pe baza facturii însoțite de desfasuratoarele privind activitatea realizată, în urma verificării acestora;

e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraților asupra mijloacelor de păstrare a sănătății, în vederea reducerii și evitării cauzelor de imbolnavire;

f) sa accepte un sistem informațional unitar și confidențial corespunzător asigurării cel puțin a unei evidente primare privind diagnosticul și terapia aplicată;

g) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate asupra condițiilor de contractare; să facă publică valoarea punctului rezultat în urma regularizării trimestriale, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate;

h) sa furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătății și Familiei, prin direcțiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor în vigoare;

i) Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor sunt obligate sa încheie contracte de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate cu toate cabinetele/laboratoarele medicale din ambulatoriul de specialitate în situația în care cel puțin 5% din serviciile oferite de acestea, cuantificate prin număr de puncte sau valoric, după caz, pe baza evidentelor acestora din anul anterior încheierii contractului, se acordă asiguraților pentru care se virează contribuția la casele de asigurări de sănătate respective.

(1) Contractul de furnizare de servicii medicale între furnizorul de servicii medicale de specialitate și casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal al unităților sanitare prevăzute la art. 2 alin. (1) din prezenta hotărâre, pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale;

b) autorizația sanitară pentru spațiul în care se desfășoară activitatea;

c) cont deschis la trezoreria statului;

d) codul numeric personal sau codul fiscal, după caz;

e) certificatul de acreditare pentru fiecare medic de specialitate pe care îl reprezintă;

f) dovada asigurării pentru malpraxis pentru fiecare medic pe care îl reprezintă;

g) datele necesare pentru încadrarea laboratoarelor medicale, conform criteriilor de selecție.

(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale încheie contract cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care își are sediul cabinetul medical sau laboratorul, cu alte case de asigurări de sănătate, precum și cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, respectiv cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, în condițiile prevăzute la art. 3 lit. i) din prezentul contract-cadru.

(3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuția acestora, în situația în care furnizorul are contract cu o singura casa de asigurări de sănătate. În situația în care un furnizor a încheiat mai multe contracte, fiecare casa de asigurări de sănătate va deconta contravaloarea serviciilor acordate pentru asigurații care virează contribuția la acestea. În situația în care furnizorii acorda servicii medicale unor asigurați a căror contribuție este virata la case de asigurări de sănătate cu care acești furnizori nu au contracte încheiate, contravaloarea serviciilor prestate acestor asigurați în cadrul contractului încheiat se decontează de casele de asigurări de sănătate în a căror rază administrativ-teritorială furnizorul își are sediul.

(4) Fiecare medic de specialitate care oferă servicii medicale de specialitate în ambulatoriu, atât ca titular, cat și ca angajat, își desfășoară activitatea pe bază de contract cu casele de asigurări de sănătate într-un singur cabinet medical sau laborator organizat conform ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 629/2001.

(1) Decontarea serviciilor medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate se face prin:

a) plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialitatile clinice, stabilită în funcție de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea, de gradul profesional și de valoarea unui punct. Lista cuprinzând aceste servicii medicale, numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, precum și condițiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcție de condițiile menționate anterior se aproba prin ordin comun al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al ministrului sănătății și familiei.

b) plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile acordate în specialitatile paraclinice, stomatologice și în bazele de tratament pentru recuperare-reabilitare, stabilită în funcție de numărul de servicii medicale și tarifele aferente acestora. Lista cuprinzând serviciile medicale, tarifele acestora și condițiile în care se acordă se stabilesc prin norme.

(2) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate în condițiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale școlare sau studențești pentru elevi, respectiv studenți, medicii din cabinetele medicale de unitate aparținând ministerelor și instituțiilor cu rețele sanitare proprii din domeniul apărării, ordinii publice, siguranței naționale, pentru asigurații care nu sunt înscriși în lista unui medic de familie, medicii din centrele de îngrijire și asistența în situația în care persoanele instituționalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, pentru copiii încredințați sau dati în plasament, dacă nu sunt înscriși pe lista unui medic de familie, precum și pe bază de scrisoare medicală de la medicii de specialitate din spitale, în situația în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare, cu excepția urgentelor și afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, situație în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atesta calitatea de asigurat.

(3) Persoanele care se prezintă la medicul de specialitate fără bilet de trimitere, cu excepția urgentelor, a afectiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, și a serviciilor stomatologice, plătesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de către fiecare furnizor, afișate la loc vizibil.

(4) Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situația în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.

(5) Pentru serviciile medicale stomatologice diferența dintre suma decontată de casele de asigurări de sănătate și tariful aferent serviciilor medicale stomatologice prevăzute în norme se suporta de asigurați. În acest scop reprezentantul legal al cabinetului medical stomatologic va afișa la loc vizibil la cabinetul medical lista cuprinzând serviciile medicale și sumele pe care trebuie să le suporte asigurații, pentru care se va incasa contravaloarea acestora pe bază de chitanța fiscală.

a) cheltuielile de personal pentru angajații cabinetului medical - medici, cadre medii sanitare, alte categorii de personal;

b) cheltuielile pentru administrarea și funcționarea cabinetului medical, inclusiv cheltuieli de capital;

c) cheltuielile cu medicamentele și materialele sanitare pentru trusa de urgenta. Medicamentele și materialele sanitare pentru trusa de urgenta se stabilesc prin ordin al ministrului sănătății și familiei.

(1) În cazul în care casele de asigurări de sănătate, direcțiile de sănătate publică, împreună cu consiliile județene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului București, constata abuzuri sau prescrieri de medicamente nejustificate și/sau recomandări de investigații paraclinice nejustificate, la medicii de specialitate la care se înregistrează aceste situații se va diminua cu câte 10% valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv, pentru fiecare situație, sau, după caz, se va diminua cu câte 10% contravaloarea serviciilor medicale stomatologice aferente trimestrului respectiv, pentru fiecare situație.

(2) Sumele obținute ca disponibil din aceste diminuari, în condițiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la întregirea fondului aferent consumului de medicamente, cu sau fără contribuție personală, în ambulatoriu.

(1) Casele de asigurări de sănătate au obligația sa deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizori de servicii medicale ambulatorii de specialitate și casele de asigurări de sănătate, la valoarea estimată, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori, potrivit normelor, până la data de 3 a lunii următoare celei pentru care se face plata.

(2) În cazul în care termenul de plată nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plății impozitelor către stat.

(3) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestații raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta. Contestațiile împotriva acestor refuzuri se soluționează de către comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.

(1) Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziție organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate și documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.

(2) Raportarea unor servicii care nu au fost realizate sau care au fost realizate în alte condiții decât cele pentru care s-a solicitat decontarea se regularizează conform normelor. De asemenea, la regularizare se au în vedere și serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

a) dacă medicul nu începe activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta își întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 3 luni;

c) ridicarea de către organele în drept a autorizației sanitare de funcționare a furnizorului;

d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate conform prezentei hotărâri, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru;

e) în situația aplicării de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor stomatologice, pentru abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente și/sau recomandări nejustificate de investigații paraclinice;

f) în cazul în care se constata încasarea de contribuție personală de la asigurați pentru serviciile medicale care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor și condițiilor prevăzute în norme.

a) se muta cabinetul medical din teritoriul de funcționare;

b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;

c) dacă medicul renunța sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;

d) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 14 din Ordonanța Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 629/2001;

e) încetarea definitivă a activității casei de asigurări de sănătate;

f) acordul de voința al părților;

g) prin denunțarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical printr-o notificare scrisă cu 45 de zile calendaristice anterioare datei de la care se dorește încetarea contractului.