HOTĂRÂRE nr. 1.510 din 18 decembrie 2002

HOTĂRÂRE Guvernul
Official source
View on legislatie.just.ro
Published in
MONITORUL OFICIAL nr. 10 din 10 ianuarie 2003
Entered into force
01.01.2003
Consolidated form as of
01.01.2003

pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice și stomatologice

În temeiul art. 107 din Constituție și al art. 10 alin. (2) din Ordonanța de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate,

Guvernul României adopta prezenta hotărâre.

Articolul 1

Se aprobă Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice și stomatologice, denumit în continuare contract-cadru, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre.

Articolul 2

(1) Asistența medicală ambulatorie de specialitate se asigura de medici de specialitate și dentisti, împreună cu personal mediu sanitar și alte categorii de personal și cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, și se acordă prin:

a) cabinete medicale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare;

b) unități sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare, aparținând ministerelor și instituțiilor centrale cu rețele sanitare proprii;

c) ambulatorii de specialitate integrate spitalelor autorizate și acreditate din rețeaua ministerelor și instituțiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești;

d) laboratoare medicale de radiologie și imagistica medicală, analize medicale, explorari functionale, pentru servicii medicale paraclinice, autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare;

e) centre de diagnostic și tratament și centre medicale - unități cu personalitate juridică, autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare;

f) ambulatorii de specialitate ale spitalelor autorizate și acreditate, în care se desfășoară activitate de învățământ medical, potrivit legii;

g) ambulatorii de specialitate autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare, pentru studenți;

h) ambulatoriul de specialitate unic în structura spitalului autorizat și acreditat potrivit dispozițiilor legale în vigoare, indiferent de sediu;

i) centre de referința autorizate și acreditate potrivit dispozițiilor legale în vigoare, pentru servicii medicale de înaltă performanta;

j) cabinete medicale ambulatorii de specialitate din structura spitalului autorizat și acreditat potrivit dispozițiilor legale în vigoare, care nu fac parte din ambulatoriul de specialitate unic al spitalului.

(2) Serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - stationare de zi, structuri aprobate în care se efectuează servicii medicale spitalicești care se decontează prin plata pe serviciu medical, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, care se afla în structura spitalelor ca unități sanitare fără personalitate juridică, se decontează potrivit Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale spitalicești, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti și de transport medical, precum și a serviciilor de recuperare a sănătății, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate și normelor metodologice de aplicare a acestuia, prin bugetul de venituri și cheltuieli al spitalului, aprobat conform legii.

(3) Serviciile medicale din asistența medicală ambulatorie de specialitate în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate și casele de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.

Articolul 3

(1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate pentru specialitatile clinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialitatilor obținute de medicii de specialitate prin ordin al ministrului sănătății și familiei, cu excepția medicilor de medicina generală care au obținut competența de acupunctura, fitoterapie, homeopatie și planificare familială și care sunt certificati de Ministerul Sănătății și Familiei și lucrează exclusiv în aceste activități, pentru care contractele cu casele de asigurări de sănătate se încheie pentru competentele de mai sus. Furnizorii de servicii medicale stomatologice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale stomatologice, în condițiile stabilite prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

(2) Numărul necesar de medici de specialitate, pe fiecare specialitate clinica și stomatologica și pe județe, pentru care se încheie contractul, se stabilește de către o comisie formată din reprezentanți ai caselor de asigurări de sănătate și ai direcțiilor de sănătate publică, respectiv ai direcțiilor medicale sau ai structurilor similare din ministerele și instituțiile centrale cu rețele sanitare proprii, cu consultarea reprezentanților consiliilor județene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului București, până la aprobarea normativelor elaborate de Ministerul Sănătății și Familiei și Casa Naționala de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România.

(3) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de libera practica organizate în baza Ordonanței de urgenta a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea și funcționarea cabinetelor de libera practica pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

(4) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitatile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialitatii obținute și confirmate prin ordin al ministrului sănătății și familiei pentru medicii de specialitate pe care îi reprezintă.

Articolul 4

Medicii de specialitate din ambulatoriile de specialitate acorda următoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, tratamente diagnostice și terapeutice, investigații paraclinice.

Articolul 5

Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale din asistența medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tariful pe serviciu medical.

Articolul 6

(1) Furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate și casele de asigurări de sănătate, aflați în relație contractuală, au obligația să respecte prevederile contractului-cadru și ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.

(2) Nerespectarea obligațiilor contractuale de către părți conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru și stipulate în contractul de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

Articolul 7

Controlul activității furnizorilor de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate se asigura de către serviciile specializate din structura Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătății și Familiei și a direcțiilor de sănătate publică, respectiv a direcțiilor medicale sau a structurilor similare din ministerele și instituțiile centrale cu rețele sanitare proprii, împreună cu consiliile județene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului București, precum și al altor instituții abilitate de lege, conform prevederilor legale în vigoare.

Articolul 8

Fondul repartizat asistenței medicale ambulatorii de specialitate se aproba conform legii.

Articolul 9

Ministerul Sănătății și Familiei, autoritate publică centrala în domeniul asigurării, promovării și ocrotirii sănătății populației, supraveghează respectarea legislației în domeniu pentru garantarea dreptului la asistența medicală, colaborand în acest scop cu Casa Naționala de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmacistilor din România, autoritățile publice centrale și locale și cu alte instituții abilitate.

Articolul 10

În temeiul art. 10 alin. (6) din Ordonanța de urgenta a Guvernului nr. 150/2002, Casa Naționala de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, Colegiului Farmacistilor din România și a Ordinului Asistentilor Medicali din România, elaborează norme metodologice de aplicare a contractului-cadru aprobat prin prezenta hotărâre, denumite în continuare norme. Normele se aproba prin ordin al ministrului sănătății și familiei și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Articolul 11

Prezenta hotărâre intră în vigoare la 1 ianuarie 2003, data la care își încetează aplicabilitatea Hotărârea Guvernului nr. 1.245/2001 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice și stomatologice, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001, cu modificările și completările ulterioare.

PRIM-MINISTRU

ADRIAN NASTASE

Contrasemnează:

---------------

Președintele Casei Naționale

de Asigurări de Sănătate,

Eugeniu Turlea

p. Ministrul sănătății și familiei,

Radu Deac,

secretar de stat

Ministrul finanțelor publice,

Mihai Nicolae Tanasescu

București, 18 decembrie 2002.

Nr. 1.510.

Anexa 1

CONTRACT - CADRU

privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice și stomatologice

Capitolul 1 — Dispoziții generale ↑ Contents

Articolul 1

(1) În relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate sunt obligați:

a) sa acorde servicii de asistența medicală ambulatorie de specialitate asiguraților numai pe baza biletului de trimitere, cu excepția urgentelor și afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Serviciile medicale care se acordă de medicul de specialitate sunt cele prevăzute în pachetul de servicii de baza. Lista acestor servicii medicale și lista cuprinzând afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabilesc de către comisia formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății și Familiei și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanților Colegiului Medicilor din România, și sunt prevăzute în norme;

b) sa acorde servicii medicale din pachetul minimal de servicii medicale stabilit de comisia formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății și Familiei și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanților Colegiului Medicilor din România, și prevăzut în norme, pentru persoanele care nu fac dovada calității de asigurat și a plății contribuției la fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, precum și pentru categoriile de persoane care se asigura pentru sănătate facultativ, potrivit legii;

c) sa furnizeze tratamentul adecvat și să respecte condițiile de prescriere a medicamentelor prevăzute în Nomenclatorul de medicamente, conform reglementărilor în vigoare. Medicamentele prescrise și investigațiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanta cu diagnosticul;

d) sa nu refuze acordarea asistenței medicale în caz de urgenta medicală, ori de câte ori se solicita aceste servicii medicale;

e) să respecte criteriile medicale de calitate a serviciilor medicale prestate și a activității desfășurate în cabinetul medical/laboratorul medical;

f) să ofere relații despre serviciile acordate, precum și despre modul în care vor fi furnizate acestea și sa acorde consilierea în scopul prevenirii imbolnavirilor și al păstrării sănătății;

g) să respecte confidențialitatea prestației medicale;

h) sa factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoțită de desfasuratoarele activităților realizate; desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și se pun la dispoziție furnizorilor de servicii medicale, contra cost, de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergand până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale, cu excepția furnizorilor de servicii medicale stomatologice care factureaza lunar în limita plafonului stabilit la nivel național pentru anul 2003, potrivit normelor de aplicare a prezentului contract-cadru;

i) să respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale în vigoare;

j) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de specialitate și a unității sanitare, în limitele de calitate impuse de activitatea medicală;

k) să își stabilească programul de activitate și sa îl afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical/laboratorul medical, cu respectarea prevederilor prezentului contract-cadru și a normelor de aplicare a acestuia, și sa stabilească programul de activitate și sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;

l) sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct, despre diagnosticul și tratamentele recomandate; sa transmită rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie la care este înscris asiguratul;

m) sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguraților, fără nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;

n) sa anunțe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta;

o) sa acorde asistența medicală asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuția de asigurări sociale de sănătate pentru aceștia;

p) sa nu încaseze de la asigurați contribuție personală pentru serviciile medicale furnizate, care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor și condițiilor prevăzute în norme;

q) sa afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical sau la laborator numele casei sau caselor de asigurări de sănătate cu care se afla în relații contractuale;

r) sa nu refuze efectuarea stagiului de către medicii stomatologi stagiari repartizați de spitalele cu care aceștia au încheiat contract de muncă împreună cu Comisia de stomatologie a consiliului județean al Colegiului Medicilor din România; aceasta obligație revine medicilor stomatologi specialiști și primari, indiferent de forma de organizare a cabinetului medical stomatologic;

s) sa afiseze la loc vizibil la cabinetul/laboratorul medical pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale și obligațiile furnizorului de servicii medicale de specialitate în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(2) Se recomanda participarea furnizorilor de servicii medicale care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate la acțiunile de instruire organizate de direcțiile de sănătate publică, respectiv de direcțiile medicale sau structurile similare din ministerele și instituțiile centrale cu rețele sanitare proprii și casele de asigurări de sănătate, privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările de sănătate și a actelor normative privind asistența medicală în România.

Articolul 2

În relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate au următoarele drepturi:

a) sa primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b) să fie informati permanent și din timp asupra condițiilor furnizarii serviciilor medicale;

c) sa cunoască condițiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul alocat asistenței medicale ambulatorii de specialitate și decontate de casele de asigurări de sănătate;

d) să își organizeze activitatea proprie pentru creșterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;

e) sa încaseze contravaloarea serviciilor medicale efectuate care nu constituie urgente medicale și nu sunt cuprinse în pachetul de servicii de baza sau în pachetul minimal de servicii medicale ori a serviciilor medicale pentru care asiguratul nu are bilet de trimitere, cu excepția afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, și coplata pentru unele servicii medicale, stabilită de comisia formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății și Familiei și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanților Colegiului Medicilor din România, prevăzute în norme.

Articolul 3

În relațiile cu furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări de sănătate au următoarele obligații:

a) sa încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate autorizați și acreditați și să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraților;

b) sa controleze activitatea furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate, conform contractelor încheiate cu aceștia;

c) sa verifice prescrierea medicamentelor și recomandările pentru efectuarea investigatiilor paraclinice ale furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate, în conformitate cu reglementările în vigoare;

d) să raporteze Casei Naționale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfășurată de furnizorii de servicii medicale, în baza contractelor încheiate cu aceștia, și să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naționala de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorii definitive a punctului;

e) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate și prestate, pe baza facturii însoțite de desfasuratoarele privind activitatea realizată, în urma verificării acestora;

f) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraților asupra drepturilor pe care le au și care decurg din calitatea de asigurat, asupra mijloacelor de păstrare a sănătății, în vederea reducerii și evitării cauzelor de imbolnavire;

g) sa accepte un sistem informațional unitar și confidențial corespunzător asigurării cel puțin a unei evidente primare privind diagnosticul și terapia aplicată;

h) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate asupra condițiilor de contractare; să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, atât prin afișare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cat și pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate;

i) sa furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătății și Familiei, prin direcțiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor în vigoare;

j) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței sunt obligate sa încheie contracte de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate cu toate cabinetele/laboratoarele medicale din ambulatoriul de specialitate, în situația în care cel puțin 5% din serviciile oferite de acestea, cuantificate prin număr de puncte sau valoric, după caz, pe baza evidentelor acestora din anul anterior încheierii contractului, se acordă asiguraților pentru care se virează contribuția la casele de asigurări de sănătate respective;

k) să monitorizeze numărul serviciilor medicale furnizate de furnizorii cu care se afla în relație contractuală.

Capitolul 2 — Condițiile acordării asistenței medicale în ambulatoriul de specialitate ↑ Contents

Articolul 4

(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale de specialitate și casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal al unităților sanitare prevăzute la art. 2 alin. (1) din prezenta hotărâre, pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale sau actul de înființare/organizare a unității sanitare;

b) autorizația sanitară;

c) cont deschis la Trezoreria statului;

d) codul numeric personal sau codul fiscal, după caz;

e) certificatul de acreditare al furnizorului;

f) dovada asigurării de răspundere civilă pentru practica medicală pentru fiecare medic pe care îl reprezintă;

g) datele necesare pentru încadrarea laboratoarelor medicale, conform criteriilor de selecție prevăzute în normele de aplicare a contractului-cadru.

(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale încheie contract cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care își are sediul cabinetul medical sau laboratorul, cu alte case de asigurări de sănătate, precum și cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor și Locuinței, în condițiile prevăzute la art. 3 lit. j).

(3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuția acestora, în situația în care furnizorul are contract cu o singura casa de asigurări de sănătate. În situația în care un furnizor a încheiat mai multe contracte, fiecare casa de asigurări de sănătate va deconta contravaloarea serviciilor acordate pentru asigurații care virează contribuția la acestea. În situația în care furnizorii acorda servicii medicale unor asigurați a căror contribuție este virata la case de asigurări de sănătate cu care acești furnizori nu au contracte încheiate, contravaloarea serviciilor prestate acestor asigurați în cadrul contractului încheiat se decontează de casele de asigurări de sănătate în a căror rază administrativ-teritorială furnizorul își are sediul.

(4) Fiecare medic de specialitate care oferă servicii medicale de specialitate în ambulatoriu atât ca titular, cat și ca angajat își desfășoară activitatea în baza contractului încheiat cu casele de asigurări de sănătate direct sau prin reprezentantul legal, într-un singur cabinet medical sau laborator organizat în asistența medicală ambulatorie de specialitate conform legii.

Articolul 5

(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice își stabilesc programul de activitate de luni până sambata inclusiv, astfel încât să asigure accesul asiguraților pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămâna.

(2) În situația în care volumul serviciilor medicale necesar a fi furnizat asiguraților nu conduce la o încărcare corespunzătoare a programului de lucru, acesta poate fi redus în mod corespunzător cu acordul direcțiilor de sănătate publică, respectiv al direcțiilor medicale sau al structurilor similare din ministerele și instituțiile centrale cu rețele sanitare proprii și al caselor de asigurări de sănătate. În situația în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu până la 50%. În situația în care programul majorat nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de asteptare pentru asigurați.

(3) În cabinetele medicale stomatologice și în laboratoarele medicale medicii își vor stabili programul de activitate în funcție de volumul serviciilor medicale stomatologice și al serviciilor medicale paraclinice contractate. Serviciile medicale din specialitatile clinice și stomatologice se acordă conform programarilor.

(4) Medicii de specialitate care au contract de muncă sau integrare clinica într-o secție a unui spital pot acorda servicii medicale de specialitate în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, într-un singur cabinet organizat din ambulatoriu, indiferent de forma de organizare, în cadrul unui program de activitate stabilit în afară programului de lucru din secția de spital; nerespectarea acestei prevederi atrage măsuri mergand până la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.

(5) Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cunoștința asiguraților prin afișarea într-un loc vizibil la cabinetul medical și se transmite caselor de asigurări de sănătate și direcțiilor de sănătate publică.

Articolul 6

(1) Decontarea serviciilor medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate se face prin:

a) plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialitatile clinice, stabilită în funcție de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de valoarea unui punct. Lista cuprinzând serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de baza și în pachetul minimal de servicii medicale, numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, nivelul coplatii pentru unele servicii medicale, precum și condițiile în care acestea se acordă se stabilesc de către comisia formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății și Familiei și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanților Colegiului Medicilor din România, și sunt prevăzute în norme. Nivelul coplatii se diferentiaza și în raport cu gradul profesional al medicului.

Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea se aproba prin ordin comun al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al ministrului sănătății și familiei.

Valoarea definitivă a punctului este unica pe țara, se calculează de Casa Naționala de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestriala, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; aceasta valoare nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantată pentru un punct, stabilită de comisia formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății și Familiei și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanților Colegiului Medicilor din România, prevăzută în norme și valabilă pentru anul 2003. În situația în care bugetul fondului național unic de asigurări sociale de sănătate este diminuat prin acte normative, se recalculează valoarea minima garantată pentru un punct;

b) plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialitatile paraclinice și stomatologice. Suma cuvenită se stabilește în funcție de numărul de servicii medicale și tarifele aferente acestora. Lista serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii de baza și în pachetul minimal de servicii medicale, tarifele acestora, condițiile în care se acordă și nivelul coplatii pentru unele servicii medicale se stabilesc de comisia formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății și Familiei și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanților Colegiului Medicilor din România, și sunt prevăzute în norme;

c) plata pe bază de suma fixa negociata pe pachet de servicii medicale stabilit de comisia formată din reprezentanți ai Ministerului Sănătății și Familiei și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanților Colegiului Medicilor din România, și prevăzut în norme, care reprezintă un extras din pachetul de servicii de baza. Suma fixa negociata se stabilește în funcție de volumul de servicii medicale estimat ca necesar pentru asigurați, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuția acestora de asigurări sociale de sănătate.

(2) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate în condițiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale școlare sau studențești pentru elevi, respectiv studenți, medicii din cabinetele medicale de unitate aparținând ministerelor și instituțiilor cu rețele sanitare proprii din domeniul apărării, ordinii publice, siguranței naționale, pentru asigurații care nu sunt înscriși în lista unui medic de familie, medicii din instituțiile aflate în coordonarea Secretariatului de Stat pentru Persoanele cu Handicap, în situația în care persoanele instituționalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, pentru copiii încredințați sau dati în plasament, dacă nu sunt înscriși pe lista unui medic de familie, medicii din alte instituții de ocrotire socială dacă persoanele instituționalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie, precum și pe bază de scrisoare medicală de la medicii de specialitate din spitale, în situația în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare, cu excepția urgentelor și afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, situație în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atesta calitatea de asigurat.

(3) Persoanele care se prezintă la medicul de specialitate fără bilet de trimitere, cu excepția urgentelor medico-chirurgicale, a afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate și a serviciilor stomatologice, plătesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de fiecare furnizor, afișate la loc vizibil.

(4) Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situația în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.

Articolul 7

Veniturile realizate conform art. 6 alin. (1) reprezintă veniturile furnizorilor de servicii medicale, din care se suporta și următoarele categorii de cheltuieli:

a) cheltuielile de personal pentru angajații cabinetului medical - medici, cadre medii sanitare, alte categorii de personal;

b) cheltuielile pentru administrarea și funcționarea cabinetului medical, inclusiv cheltuieli de capital;

c) cheltuielile cu medicamentele și materialele sanitare pentru trusa de urgenta. Medicamentele și materialele sanitare pentru trusa de urgenta se stabilesc prin ordin al ministrului sănătății și familiei.

Articolul 8

Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, poate angaja medici, dentisti, personal mediu sanitar și alte categorii de personal, în condițiile prevăzute de aceeași ordonanța, achitand lunar toate contribuțiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. Drepturile salariale ale persoanelor încadrate cu contract individual de muncă în cabinetele medicale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările ulterioare, se stabilesc prin negociere, cu respectarea nivelurilor minime ale funcțiilor și gradelor/treptelor profesionale prevăzute de reglementările legale în vigoare privind sistemul de salarizare în sistemul sanitar bugetar. În situația în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore, încadrarea personalului mediu sanitar pe bază de contract individual de muncă este obligatorie.

Articolul 9

(1) În cazul în care casele de asigurări de sănătate, direcțiile de sănătate publică, respectiv direcțiile medicale sau structurile similare din ministerele și instituțiile centrale cu rețele sanitare proprii, împreună cu consiliile județene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului București, constata abuzuri sau prescrieri de medicamente nejustificate cu sau fără contribuție personală din partea asiguratului și/sau recomandări de investigații paraclinice nejustificate, la medicii de specialitate la care se înregistrează aceste situații se va diminua cu câte 10% valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv, pentru fiecare situație, sau, după caz, se va diminua cu câte 10% contravaloarea serviciilor medicale stomatologice aferente trimestrului respectiv, pentru fiecare situație.

(2) Sumele obținute ca disponibil din aceste diminuari, în condițiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la întregirea fondului aferent consumului de medicamente, cu sau fără contribuție personală, în ambulatoriu.

Articolul 10

Tipurile de contract pentru furnizarea de servicii medicale și plata acestora în asistența medicală ambulatorie de specialitate se stabilesc prin norme. Utilizarea acestor tipuri de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute și alte clauze suplimentare negociate în limita prevederilor legale în vigoare.

Articolul 11

(1) Casele de asigurări de sănătate au obligația sa deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate și casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minima garantată, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori, potrivit normelor, până la data de 3 a lunii următoare celei pentru care se face plata.

(2) Casele de asigurări de sănătate care au încheiat contracte cu centrele de referința vor vira acestora, în primele 5 zile ale lunii curente, 30% din valoarea lunară a contractului, urmând ca diferența să se vireze în primele 10 zile ale lunii următoare, pe bază de factura, cu condiția asigurării continuității furnizarii serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale, precum și asigurării calității serviciilor furnizate și satisfacerii tuturor solicitărilor de servicii medicale în condițiile prevăzute prin norme. Facturile emise de centrele de referința vor fi însoțite de listele cuprinzând persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate, de numărul de servicii medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate pentru luna pentru care se face decontarea, în condițiile stabilite prin norme.

(3) În cazul în care termenul de plată nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plății impozitelor către stat.

(4) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a încheia contracte cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile din pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale, precum și răspunsurile la cererile și sesizările furnizorilor se vor face în scris și motivat, cu indicarea temeiului legal, în termen de 30 de zile calendaristice.

(5) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestații raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta.

(6) Litigiile dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate se soluționează de Comisia Centrala de Arbitraj organizată potrivit legii.

Articolul 12

(1) Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziție organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate și documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.

(2) Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere și serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

Articolul 13

Contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situații:

a) dacă furnizorul nu începe activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta își întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 3 luni;

c) ridicarea de către organele în drept a autorizației sanitare de funcționare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;

d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate conform prezentei hotărâri, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru;

e) ca urmare a aplicării de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor stomatologice pentru abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente și/sau recomandări nejustificate de investigații paraclinice;

f) în cazul în care se constata încasarea de contribuție personală de la asigurați pentru serviciile medicale care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor și condițiilor prevăzute în norme;

g) în situația în care instituțiile abilitate pentru efectuarea controlului furnizorilor de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate, prevăzute la art. 7 din prezenta hotărâre, constata, în condițiile prevăzute prin norme, nerespectarea programului de lucru stabilit de către medicul de specialitate și comunicat caselor de asigurări de sănătate și direcțiilor de sănătate publică.

Articolul 14

Contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situații:

a) cabinetul medical se muta din teritoriul de funcționare;

b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;

c) medicul renunța sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;

d) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 15 din Ordonanța Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările ulterioare;

e) încetarea definitivă a activității casei de asigurări de sănătate;

f) acordul de voința al părților;

g) denunțarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se dorește încetarea contractului.

Capitolul 3 — Dispoziții finale ↑ Contents

Articolul 15

Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistența medicală gratuita suportată din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate în condițiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de baza de servicii medicale, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor acordate oricărui asigurat, cat și suma aferentă coplatii, prevăzută la unele servicii ca obligație de plată pentru asigurat.

Articolul 16

Contractele de furnizare de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate se încheie anual, iar decontarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform normelor de închidere a exercițiului bugetar.

Articolul 17

Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru anul 2002 se prelungesc printr-un act adițional până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul adițional va fi consemnată distinct ca suma inclusă în valoarea totală în contractul pentru anul 2003. Condițiile acordării asistenței medicale, în baza actului adițional, sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare la data încheierii actului adițional.

-------

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).