Anexa 1
Subsemnatul ..........., reprezentant legal al furnizorului de dispozitive medicale .........., adresa: str. ...... nr. ..., localitatea ....., județul ......, cod fiscal/CNP ....., telefon ......., solicit acreditarea punctului de lucru ......, aflat la adresa: str. ...... nr. ..., localitatea ..........., județul ....., pentru a intră în relație contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate a Județului ...............
Declar prin prezenta că punctul de lucru ............ al furnizorului de dispozitive medicale ........ acordă dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu.
Mă oblig prin prezenta să furnizez evaluatorului desemnat de Subcomisia Națională de Acreditare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale informațiile și documentele necesare evaluării, precum și acces liber în spațiile acestui punct de lucru.
Punctul de lucru al furnizorului de dispozitive medicale este condus de ........., care se legitimează cu BI/CI seria ... nr. .... și are contractul de muncă nr. .....
La punctul de lucru al furnizorului de dispozitive medicale lucrează următoarele persoane:
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. .......;
......., în funcția de ...., conform contractului de muncă nr. ....... .
Data ............ Semnătura
Domnului președinte al Subcomisiei Naționale de Acreditare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale.
Spațiile punctate se completează cu majuscule, iar spațiile libere se barează.
Anexa 3
SUBCOMISIA NAȚIONALĂ DE ACREDITARE A FURNIZORILOR
Subsemnatul/subsemnata .............. și subsemnatul/subsemnata ..............., evaluatori desemnați de Subcomisia Națională de Acreditare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale prin Dispoziția de evaluare nr. ... să efectueze vizita de evaluare nr. .... la punctul de lucru ........ al furnizorului de dispozitive medicale ........, am efectuat această vizită la adresa indicată la data de ....... și am completat grila de scor nr. ...., aferentă dispoziției pentru vizita de evaluare.
Evaluarea a fost efectuată în prezența reprezentantului legal, domnul/doamna ......., iar rezultatele acesteia sunt consemnate în grila de scor nr. ... atașată la prezentul raport.
Reprezentantul legal .............. al furnizorului de dispozitive medicale ......
Ștampila furnizorului de dispozitive medicale
Anexa 7
SUBCOMISIA NAȚIONALĂ DE ACREDITARE A FURNIZORILOR
NOTIFICARE DE NEACREDITARE
Subcomisia Națională de Acreditare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale a analizat fișa de evaluare sintetică aferentă vizitei de evaluare nr. ...., întocmită în urma vizitei de evaluare efectuate la data de .... la punctul de lucru ........., cu adresa ........, al furnizorului de dispozitive medicale ........., avându-l ca reprezentant legal pe ........ și ca ........ pe ......., și a hotărât să emită prezenta notificare de neacreditare pentru că punctul de lucru ........ nu a îndeplinit în măsura adecvată standardele pentru acreditare, după cum urmează*):
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
Prezenta notificare de neacreditare se aduce la cunoștință furnizorului de dispozitive medicale prin scrisoare recomandată și caselor de asigurări de sănătate printr-o adresă.
Furnizorul de dispozitive medicale poate face contestație împotriva prezentei notificări de neacreditare la Comisia Națională de Acreditare în Sistemul de Asigurări de Sănătate, menționând motivele pentru care nu este de acord cu prezenta notificare de neacreditare. Punctul de lucru al furnizorului de dispozitive medicale poate fi evaluat pentru acreditare, la cerere, după 90 de zile de la emiterea prezentei notificări de neacreditare.
Subcomisiei Naționale de Acreditare a Furnizorilor
............................
Notă *) Se menționează standardele sau grupele de standarde neîndeplinite de punctul de lucru al furnizorului de dispozitive medicale.