Anexa nr. 1
AUTORIZAȚIA Nr. ....... pentru cultivarea plantelor ce conțin substanțe stupefiante și psihotrope, destinate utilizării în*): .............
MINISTERUL AGRICULTURII ȘI DEZVOLTĂRII RURALE
Direcția pentru Agricultură a Județului ...........
În temeiul art. 4 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanțelor și preparatelor stupefiante și psihotrope, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 1.915/2006, cu modificările ulterioare, se autorizează:
A. Persoana fizică .........., cu domiciliul/reședința în localitatea .............., str. ........ nr. ..., județul/sectorul......., posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria ... nr. ....., emis/emisă de ........... la data de ........., CNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|.
B. Persoana juridică ..........., cu sediul în localitatea ................, str. .......... nr. ...., județul/sectorul ..........., codul unic de înregistrare ..............., reprezentată de .............., în calitate de reprezentant legal, posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria .... nr. ..., emis/emisă de ........... la data de ............., CNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|, pentru activitatea de cultivare a ...(denumirea plantei).... și care este destinată utilizării în*) : ............ pe suprafața de ......... situată în localitatea ............. .
Notă *) Se completează, după caz, cu: "în vederea utilizării în industrie și/sau în alimentație", "în domeniul medical, științific sau tehnic" ori "pentru producerea de sămânță".
Titularul autorizației este obligat să anunțe emitentul acesteia despre orice modificare intervenită în documentația depusă la autorizare, în termen de 15 zile de la producerea modificării.
Anexa nr. 1 la normele metodologice a fost înlocuită cu anexa nr. 1 din HOTĂRÂREA nr. 396 din 27 mai 2015, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 397 din 5 iunie 2015, potrivit pct. 4 al art. I din același act normativ.
Anexa nr. 2
CERERE pentru eliberarea autorizației pentru cultivarea plantelor ce conțin substanțe stupefiante și psihotrope
MINISTERUL AGRICULTURII ȘI DEZVOLTĂRII RURALE
1. Persoana fizică ............., cu domiciliul/reședința în localitatea ............., str. ............ nr. ..., județul/sectorul ........., posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria ... nr. ....., emis/emisă de ......... la data de ........., CNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|.
2. Persoana juridică ............, cu sediul în localitatea .............., str. ........... nr. ...., județul/sectorul ........, codul unic de înregistrare .........., reprezentată de ........., în calitate de reprezentant legal, posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria ... nr. ..., emis/emisă de ...... la data de .........., CNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|,
solicit eliberarea autorizației pentru cultivarea plantelor ce conțin substanțe stupefiante și psihotrope ...(denumirea plantei/plantelor)..., pe suprafața de .... ha, situată în localitatea ........., conform datelor înscrise în Registrul agricol la poziția ...... .
3. Scopul culturii: valorificarea culturii, conform Contractului nr. ....., încheiat cu ........, pentru*): ...........
Notă *) Se completează, după caz, cu: "în vederea utilizării în industrie și/sau în alimentație", "în domeniul medical, științific sau tehnic" sau "pentru producerea de sămânță".
4. Anexez contractul menționat la pct. 3.
Anexa nr. 2 la normele metodologice a fost înlocuită cu anexa nr. 2 din HOTĂRÂREA nr. 396 din 27 mai 2015, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 397 din 5 iunie 2015, potrivit pct. 4 al art. I din același act normativ.
Anexa nr. 4
CERERE pentru eliberarea autorizației pentru producerea/fabricarea de substanțe sau preparate stupefiante și psihotrope
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE
1. A. Persoana fizică ....................., cu domiciliul/reședința în localitatea ..............., str. ................ nr. ....., județul/sectorul ............., posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria .... nr. ......., emis/emisă de ................ la data de ............, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
2. B. Persoana juridică .............., cu sediul în localitatea ..........., str. ................ nr. ...., județul/sectorul ............, codul unic de înregistrare ................, reprezentată de .................., în calitate de reprezentant legal, posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria ...... nr. ..........., emis/emisă de ................. la data de ............., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
solicit eliberarea autorizației pentru fabricare de preparate stupefiante și psihotrope: ............... la adresa ...............
3. Persoana responsabilă: ..............
............... ..............
Anexa nr. 5
CERERE pentru eliberarea autorizației pentru deținere de plante, substanțe și preparate stupefiante și psihotrope
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE
1. A. Persoana fizică ....................., cu domiciliul/reședința în localitatea ..............., str. ................ nr. ....., județul/sectorul ............., posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria .... nr. ..........., emis/emisă de ................ la data de ............, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
2. B. Persoana juridică .............., cu sediul în localitatea ..........., str. ................ nr. ...., județul/sectorul ............, codul unic de înregistrare ................, reprezentată de .................., în calitate de reprezentant legal, posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria ...... nr. ..........., emis/emisă de ................. la data de ............., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
3. Scopul deținerii:
[] medicație pentru călători internaționali
solicităm eliberarea autorizației pentru deținere de plante, substanțe și preparatele stupefiante și psihotrope.
4. Persoana responsabilă: ..............
Ne angajăm să respectăm prevederile în vigoare privind plantele,substanțele și preparatele stupefiante și psihotrope.
............... ..............
Anexa nr. 6
CERERE pentru eliberarea autorizației de punere în libera circulație/export de plante, substanțe și preparate stupefiante și psihotrope
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE
1. A. Persoana fizica ....................., cu domiciliul/resedinta în localitatea ..............., str. ................ nr. ....., județul/sectorul ............., posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria .... nr. ..........., emis/emisa de ................ la data de ............, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
2. B. Persoana juridica .............., cu sediul în localitatea ..........., str. ................ nr. ...., județul/sectorul ............, codul unic de înregistrare ................, reprezentata de .................., în calitate de reprezentant legal, posesor/posesoare al/a B.I./C.I./pașaport/alt act de identitate valabil seria ...... nr. ..........., emis/emisa de ................. la data de ............., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
solicit eliberarea autorizației de punere în libera circulație/export de (denumirea comercială, denumirea comuna internațională):
forma farmaceutica și cantitatea:
conținut în substanta baza anhidrida:
importator/exportator, țară:
biroul vamal de intrare/ieșire în/din țară;
biroul vamal unde se efectuează operațiunea vamală de punere în circulație/ de export.
3. Persoana responsabilă: ..............,
............... ..............
Anexa nr. 7a)
Autorizație de Punere în Libera Circulație
Convention unique sur les stupefiants (1961/72) - Convention sur les substances psychotropes (1971) - Convention contre le trafic ilicite de stupefiants et de substances psychotropes (1988)
Autorisation n'est pas valide qu'avec
le timbre et les signatures appliquees
Nom des substances ou preparations importees:
Teneur en substance base anhydre - Valeur statistique:
Type du permis - Conditions speciales:
*) Autorizația se emite în patru exemplare, identificate astfel:
– "Exemplarul nr. 1: însoțește transportul";
– "Exemplarul nr. 2: destinat biroului vamal unde mărfurile sunt puse în circulație";
– "Exemplarul nr. 3: destinat titularului autorizației";
– "Exemplarul nr. 4: destinat autorității emitente".
Organ emitent: Ministerul Sănătății publice - Direcția Generală Farmaceutică
și Aparatură Medicală, Str. Cristian Popișteanu 1-3, București 70052
Office emetteur: Ministere de la Sante Publique - Direction Generale
Pharmaceutique et Dispositifs Medicaux, 1-3, rue Cristian Popișteanu,
Bureau de douane roumaine
Biroul vamal de intrare țară:
Verificat (ștampila/semnătura)
Biroul vamal unde se efectuează operațiunea vamală de punere în liberă circulație:
Verificat (ștampila/semnătura)
Confirmarea de primire a destinatarului
Accuse de reception du destinataire
Destinatarul confirmă primirea mărfii având în vedere copia care a însoțit transportul și trimite această copie organului emitent
Le destinataire accuse reception de la marchandise en visant la copie qui a accompagne l'envoi et adresse cette copie a l'office emetteur.
Marfa a fost pusă în liberă irculație
după cum este prezentat pe verso.
La marchandise a ete importee comme indique au verso.
Data punerii în liberă circulație/ Date
Marfa a fost pusă în liberă circulație numai în cantitate de:
La marchandise a ete importee seulement en quantite de:
Data punerii în liberă circulație/
Anexa nr. 7b)
Verificat (ștampila/semnătura) Verificat (ștampila/semnătura)
Convention unique sur les stupefiants (1961/72) - Convention sur les substances psychotropes (1971) - Convention contre le trafic ilicite de stupefiants et de substances psychotropes (1988)
Autorisation n'est pas valide qu'avec
le timbre et les signatures appliquees
Nom des substances ou preparations importees:
Teneur en substance base anhydre - Valeur statistique:
Type du permis - Conditions speciales:
*) Autorizația se emite în cinci exemplare, identificate astfel:
– "Exemplarul nr. 1: însoțește transportul";
– "Exemplarul nr. 2: destinat biroului vamal unde mărfurile sunt vămuite la export";
– "Exemplarul nr. 3: destinat titularului autorizației";
– "Exemplarul nr. 4: destinat autorității competente din țară importatoare";
– "Exemplarul nr. 5: destinat autorității emitente".
Organ emitent: Ministerui Sănătății publice - Direcția Generală Farmaceutică - Inspecția de Farmacie și Aparatura Medicala, Str, Cristian Popișteanu 1-3, București 70052
Office emetteur: Ministere de la Sante Publique - Direction Generale Pharmaceutique et Dispositifs Medicaux, 1-3, rue Cristian Popișteanu,
Bureau de douane roumaine
Biroul vamal unde se efectuează
operațiunea vamală de export:
Biroul vamal unde se efectuează
operațiunea vamală de export:
Confirmarea transportatorului / Confirmation du transporteur
[] Marfa a fost exportată după cum
este prezentat pe verso./
La marchandise a ete exportee comme
Data exportului/Date d'exportation:
[] Marfa a fost exportată numai în
La marchandise a ete exportee
seulement en quantite de:
Data exportului/Date d'exportation:
Endorsement by competent authority of importing country
We certify that the controlled drugs detailed în this authorization have
Ministry of Public Health
General Directorate for Pharmaceuticals and Medical Devices
Anexa nr. 10
Certificat de deținere a medicamentelor cu conținut stupefiant în scop terapeuticA. Medicul care a prescris:
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE
_______________ _____________ _________________(1)
_____________________ _______________________ _____________(2)
(Nume) (Prenume) (Telefon)
____________________________________________________________________(3)
____________________________(5) ____________________________________(6)
(Nume) (Prenume) (Numărul pașaportului sau actului de
____________________________(7) ____________________________________(8)
(Locul nașterii) (Data nașterii)
____________________________(9) ____________________________________(10)
________________________________________________________________________(11)
____________________________(12) ____________________________________(13)
(Număr de zile de călătorie) (Valabilitatea autorizației - maxim
____________________________(14) ____________________________________(15)
(Denumire comercială) (Formă farmaceutică)
____________________________(16) ____________________________________(17)
(Denumirea comună internațională (Concentrația substanței active)
____________________________(18) ____________________________________(19)
(Instrucțiuni de administrare) (Cantitatea totală de substanță activă)
____________________________(20)
(Numărul de zile de prescriere
________________________________________________________________________(21)
___________________________ (22)
............ ............ (23)
___________________________ ________________________________(24)
Ministry of Public Health
General Directorate for Pharmaceuticals
Ministere de la Sante Publique
Direction Generale Pharmaceutique et
Certification to carry drugs and/or
psychotropic substances for the purpose
of medical treatment - Article 75 of the
(2) Name, first name, tel
(4) Where issued by a doctor:
doctor's stamp and signature
(6) No of passport or other
(12) Duration of travel în days
(13) Validity of authorisation from/to
(14) Trade name or special preparation
(16) Internațional name of active
(17) Concentration of active substance
(18) Instructions for use
(19) Total quantity of active substance
(20) Duration of prescription în days
D. Issuing/accrediting authority
(delete where not applicable)
(24) Authority's stamp and signature
Certificat pour le transport de
stupefiants et/ou de substances
therapeutiques - Article 75 de la
Convention d'application de l'Accord
en cas de delivrance par un medecin:
cachet, signature du medecin
no du passeport ou du document
duree de validite de l'autorisation
nom commercial ou preparation
denomination intemationale de la
concentration de la substance active
quantite totale de la substance
active duree de la prescription, en
Autorite qui delivre/authentifie
(biffer ce qui ne convient pas)
sceau, signature de l'autorite