Anexa 3
MINISTERUL APĂRĂRII NAȚIONALE
Biroul informare-recrutare
Subsemnatul(a)*1), ...../(numele, prenumele tatălui și prenumele candidatului)......, născut(ă) în anul ..... luna ..... ziua ..... în localitatea ........., județul (sectorul) ....., de cetățenie ......., naționalitatea ....., starea civilă ......, legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria .... nr. ...., eliberat(ă) de ....... la data de ......., cu domiciliul stabil în județul (sectorul) ...., localitatea ......, str. ..... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ..., ap. ...., telefon ......, cod numeric personal ............, având următoarele studii: ......./(ultima formă de învățământ absolvită: denumirea, localitatea și anul absolvirii) ......., ocupația actuală: ...../(funcția/ocupația și locul de muncă/instituția de învățământ)......, situația militară: ......., fiul (fiica) lui ...../(numele și prenumele tatălui candidatului)....., născut în anul ..... luna ..... ziua .... în localitatea ......, județul (sectorul) ......., de cetățenie ......., naționalitatea ......, profesia de bază ......, ocupația actuală ......, locul de muncă ......, cu domiciliul în județul (sectorul) ....., localitatea ...., str. ..... nr. ....., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., legitimat cu B.I./C.I. seria ..... nr. ......, eliberat(ă) de ....... la data de ........, și al (a) ...../(numele și prenumele mamei candidatului)......, născută în anul ...... luna ..... ziua .... în localitatea ........, județul (sectorul) ........, de cetățenie ........., naționalitatea ......, profesia de bază ......, ocupația actuală ........., locul de muncă ......., cu domiciliul în județul (sectorul) ......, localitatea ....... str. ........ nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., legitimată cu B.I./C.I. seria ...... nr. ......., eliberat(ă) de ........, la data de ......., căsătorit(ă) cu ...../(numele și prenumele soției/soțului candidatului)....., născut(ă) în anul ..... luna ..... ziua ..... în localitatea ......, județul (sectorul) ....., de cetățenie ......, naționalitatea ........, profesia de bază ....., ocupația actuală ...., locul de muncă ......, cu domiciliul în județul (sectorul) ....., localitatea ......, str. ....... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria .. nr. ..., eliberat(ă) de ...... la data de .........., solicit să particip la selecția pentru:
1. .................................................................,
(categoria de personal/instituția militară de învățământ, forma/nivelul de pregătire)
arma/specialitatea sau specializarea ...............................;
2. .................................................................,
(categoria de personal/instituția militară de învățământ, forma/nivelul de pregătire - numai pentru reorientare)
arma/specialitatea sau specializarea .............................. .
Declar pe propria răspundere că:
a) accept investigarea activității mele trecute după regulile specifice Ministerului Apărării Naționale;
b) nu sunt în curs de urmărire penală sau de judecată pentru săvârșirea unei infracțiuni;
c) nu fac parte din partide, formațiuni sau organizații politice, iar dacă fac parte, mă angajez că, după admiterea în instituția militară de învățământ, voi renunța la această calitate;
d) nu fac parte din organizații aflate în afara legii;
e) nu aparțin unor culte sau secte religioase interzise de lege;
f) orice boală avută sau găsită în perioada cuprinsă între examinarea medicală și concursul de admitere în instituția militară de învățământ o voi sesiza unității sanitare la care am efectuat vizita medicală. În cazul în care nu voi anunța unitatea sanitară despre boala apărută, iar aceasta va fi descoperită, voi suporta consecințele legale;
g) îmi asum toate riscurile privind starea de graviditate/maternitate ce pot surveni în timpul parcurgerii procesului de selecție;
h) sunt de acord să renunț la gradul dobândit anterior și deținut ca rezervist (numai pentru candidații proveniți din soldați și gradați voluntari).
Alte probleme ale candidatului, părinților (reprezentanților legali) și soției (soțului) acestuia (acesteia), în afara datelor înscrise în prezenta cerere*2): ....................................................................
...........................................................................
...........................................................................
În cazul în care voi fi declarat(ă) admis(ă), îmi asum răspunderea și semnez angajamentul cu Ministerul Apărării Naționale, de care am luat cunoștință.
Declar că îmi asum răspunderea exactității datelor înscrise în prezenta cerere, iar în situația în care acestea nu corespund realității, voi suporta consecințele legale.
Semnătura părintelui*3): Semnătura candidatului:
(tatăl/mama/reprezentantul legal) .......................
.................................
Data ............................ Data ..................
*1) În cazul în care a fost schimbat, se va indica și numele anterior.
*2) Candidații pentru profesia de ofițer/subofițer, filiera indirectă, vor completa următorul text: "În situația în care nu voi fi admis pe locurile scoase la concurs în categoria de forțe pentru care am fost recrutat, sunt de acord să fiu redistribuit pe locurile repartizate celorlalte categorii de forțe ale armatei."
*3) Se semnează obligatoriu de către unul dintre părinți (reprezentantul legal), pentru candidații care nu au împlinit vârsta de 18 ani. Prin semnătură, părintele (reprezentantul legal) candidatului este de acord ca fiul (fiica) lui să urmeze cariera militară și declară că îndeplinește criteriile prevăzute la lit. a), d) și e) din prezenta cerere de înscriere.
Anexa 5
L.S. .............................
(gradul, numele, prenumele și semnătura)
FIȘA DE EXAMINARE MEDICALĂ*1)
........................................................
[numărul de înregistrare dat de spitalul (policlinica) militar(ă)]
Numele ......... prenumele ............, ctg. .........., codul numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, C.I./B.I. seria ....... nr. ......., domiciliul ........, categoria de personal/instituția militară de învățământ (a doua opțiune este pentru reorientare):
1. ...............................................................
2. ...............................................................
1. Antecedente heredocolaterale: .....................................
2. Antecedente personale patologice: .................................
Adeverință cu antecedente patologice
nr. ........... din ................
3. ...................................................................
......................................................................
Declar pe propria răspundere că nu sufăr de epilepsie, boli infecțioase cronice sau boli psihice.
4. M.R.F. nr. .............. din ..............; Dg. ................
5. V.D.R.L. nr. ............ din ..............; Rezultatul .........
6. H.I.V. nr. .............. din ..............; Rezultatul .........
7. Indici antropometrici: ....... Talie: ...... cm; greutate: ...... kg; perimetrul toracic: ............ cm.
........................................................
(data, semnătura și parafa medicului de unitate/familie)
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────┬────────────┐ │Nr. │Specialitatea medicală│ Diagnosticul │ Clasarea │ Semnătura │ │crt.│ │ │ │ și parafa │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────────┤ │ 1. │Boli interne │TA .................... │ │ │ │ │ │AV .................... │ │ │ │ │ │EKG.................... │ │ │ │ │ │....................... │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────────┤ │ 2. │Chirurgie (Ortopedie) │ │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────────┤ │ 3. │Neurologie │ │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────────┤ │ 4. │Psihiatrie │ │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────────┤ │ 5. │O.R.L. │ │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────────┤ │ 6. │Oftalmologie │VOD = ................. │ │ │ │ │ │VOS = ................. │ │ │ │ │ │Simț cromatic ......... │ │ │ │ │ │....................... │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────────┤ │ 7. │Dermato-venerice │ │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────────┤ │ 8. │Stomatologie │ │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────────┤ │ 9. │Ginecologie │ │ │ │ └────┴──────────────────────┴─────────────────────────┴───────────┴────────────┘
*1) Se întocmește candidaților pentru instituțiile militare de învățământ și celor pentru profesia de soldat/gradat voluntar.
*2) Se efectuează pe plan local prin grija medicului de familie sau a medicului de unitate.
*3) Se efectuează într-o instituție medicală (spital, policlinică) din subordinea Ministerului Apărării Naționale.
Pentru elevii colegiilor militare liceale din ultimul an de studii se efectuează prin grija colegiului militar, conform prevederilor actelor normative în vigoare.
APT pentru .................................................... .
INAPT pentru .................................................. .
..............................
(data, semnătura și parafa medicului-șef)
Anexa 6
Nr. crt.IndicatoriNivel*) IIIIIIIVV 1.Dorința de afirmare (nivel de aspirație, motivație, încredere în sine, dorința de reușită etc.) 2.Spirit de inițiativă (voluntarism în rezolvarea de sarcini, are aptitudini de lider informal, îi place să-și asume responsabilități etc.) 3.Sociabilitate (relaționare interpersonală, capacitatea de a lucra în echipă, extroversiune, comunicativitate etc.) 4.Conștiinciozitate (perseverență, simțul datoriei, conștiința "lucrului bine făcut" etc.) 5.Capacitate de organizare a activităților (este ordonat, lucrează după un plan, stabilește priorități, distribuie responsabilități etc.) 6.Comportament moral (generozitate, corectitudine, demnitate etc.)
privind profilul psihomoral și comportamental
al ....................................................
(numele, prenumele tatălui și prenumele candidatului)
Funcția deținută în unitatea militară: .....................................
............................................................................
Notă *) Se marchează printr-un "X". Semnificația cifrelor este următoarea: I - nivel foarte înalt, II - nivel înalt, III - nivel mediu, IV - nivel scăzut, V - nivel foarte scăzut.
Calificativele obținute în aprecierea de serviciu din ultimii 3 ani: ......
...........................................................................
Alte aprecieri (de orice natură): .........................................
...........................................................................
Propunere: ................................................................
...........................................................................
Șeful (Comandantul) ...............
............................
(nume, prenume și semnătură)