Anexa 4

-------

la normele tehnice

-------------------

Spitalul ..............................

Secția/Ambulatoriul ...................

Către:

.....................................*)

În atenția

Comisiei de aprobare a .........

REFERAT DE JUSTIFICARE

Subsemnatul(a) dr. ................................,

în calitate de medic curant, specialist în ............, solicit aprobarea inițierii tratamentului pentru pacientul

.........................................................,

(nume și prenume, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|)

aflat în evidența Casei de Asigurări de Sănătate ................ .

Pacientul se află în evidența noastră cu diagnosticul ........ din anul ....., având în prezent următoarea terapie de fond:

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

Motive medicale ....................................................

..........................................................

..........................................................

Data .................

Medic curant, Aprobat comisie.

..................... .......................

(semnătura și parafa) (semnătura și ștampila)

------------

*) După caz: Casa Națională de Asigurări de Sănătate, casa de asigurări de sănătate, Agenția Națională de Transplant, centre acreditate pentru activitate de transplant.

---------------