Anexa 35

FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE ┌────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │ │ │Timp necesar pentru completarea│ │ │ │ formularului │ └────────────────────────────────────────────┘ │ Minim: 2'00" │ (nr. și data înregistrării la unitatea care │ Mediu: 3'00" │ primește cererea) │ Maxim: 5'00" │ └───────────────────────────────┘ S-a eliberat Certificatul de cazier judiciar seria ......... numărul ..................... data ................... CERERE pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar Subscrisa (denumirea)*1) ............................, denumirea anterioară ......................, număr de ordine în registrul comerțului .............., codul unic de înregistrare ......................, cod fiscal ................, naționalitatea ....................., cu sediul în: țara ....................., localitatea ....................., județul (sectorul) ........................, str. ................. nr. ....., bl. ........, ap. ....... . Reprezentant legal/persoană împuternicită: nume .........................., prenume ..................... posedă: actul de identitate seria ..... nr. ..................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| S A A L L Z Z N N N N N C Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru ............................................................... Declar pe propria răspundere că nu am avut și nici nu am folosit alte nume și date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere și îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal*2). Rezultatul verificării Semnătura reprezentantului legal/persoanei împuternicite .............................. Data .........................