Anexa 8 A

- model -

Furnizor de servicii medicale ................

Medic ........................................

Specialitatea ................................

Contract încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ............

Nr. contract ..................................................

FIȘA DE MONITORIZARE

în cazul bolnavilor cronici în ambulatoriul de specialitate

pentru specialitățile clinice

Nume: ................ Prenume: ........................

Data nașterii: .........................................

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cod numeric personal: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Sex: M/F

Adresa: ................................................

Diagnostic: ............................................

Data luării în evidență: ...............................

Comorbidități: .........................................

Factori de risc: .......................................

Examinări clinice

Recomandări:

- Tratament igieno-dietetic

................................................

................................................

- Tratament medicamentos

................................................

................................................

- Alte recomandări

................................................

................................................

Data completării Semnătura, parafa și ștampila

................ .............................