Caută.ro
RO | EN

Anexa 35 A

- model -

ANEXA LA DECIZIA DE PROCURARE DISPOZITIVE DE PROTEZARE STOMII ȘI

INCONTINENȚĂ URINARĂ NR. .........../................

- Prezenta anexă se predă împreună cu decizia;

- CAS va ștampila rubrica aferentă lunii/lunilor pentru care este valabilă decizia;

- Se începe completarea taloanelor de jos în sus;

- Asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul aferent lunii respective, urmând ca lunar să predea aceluiași furnizor și celelalte taloane;

- În cazul expedierii prin poștă a talonului, coloana C6 nu se completează, luându-se în considerare documentele ce confirmă expedierea prin poștă și primirea la domiciliu;

┌─────┬────┬──────────────┬───────┬────────┬────────────────────────┐ │Nr. │Luna│ Nume și │Act │Decizie │Data și semnătura de │ │talon│ │ prenume │identi-│nr./data│primire a dispozitivului│ │ │ │ CNP │tate │ │medical │ ├─────┼────┼──────────────┼───────┼────────┼────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼────┼──────────────┼───────┼────────┼────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼──────────────┼───────┼────────┼────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼──────────────┼───────┼────────┼────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴──────────────┴───────┴────────┴────────────────────────┘

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).