Anexa 1

la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice nr. ......

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate

- cerere/solicitare pentru intrarea în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate nr. ......,

- cont nr. ..........., deschis la Trezoreria Statului, sau cont nr. ......... deschis la Banca ...............,

- codul de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare ............. sau codul numeric personal (copie BI/CI, după caz) al reprezentantului legal .....................,

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului, ...............,

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care este înregistrat în contract funcționează sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului;

- dovada de evaluare a furnizorului nr. .................., valabilă la data încheierii contractului

- dovada plății la zi a contribuției la Fondul pentru asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații, efectuată conform prevederilor legale în vigoare,

- certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România, pentru fiecare medic;

- certificatul de membru al OAMGMAMR pentru personalul mediu sanitar, valabil la data încheierii contractului,

- certificat de membru al Colegiului Farmaciștilor din România

- copie a documentului care atestă gradul profesional pentru medici, biologi, chimiști, biochimiști

- copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar își exercită profesia la furnizor

- programul de activitate al laboratorului/punctului de lucru, programul personalului medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor

- avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodică, emise conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatura din dotare, după caz;

- certificat de acreditare nr. .................., în conformitate cu standardul SR EN ISO/CEI 15189, însoțit de anexa care cuprinde lista analizelor medicale de laborator pentru care laboratorul este acreditat, pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize de laborator.

- certificat de acreditare în conformitate cu standardul SR EN ISO 9001/2008 sau alt standard adoptat în România nr. ........, pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice

- radiologie și imagistică medicală

- dovada participării la schemele de testare a competenței pentru laboratoarele de analize medicale nr. .............,

- declarație pe propria răspundere cu privire la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate (modelul din anexa nr. 8 B) .........

- documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selecție conform condițiilor stabilite prin Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. .......... pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010 precum și următoarele documente.

Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină.