Anexa nr. 5

a) Statul de condamnare: Statul de executare: b) Instanța care a pronunțat hotărârea prin care se aplică o suspendare a executării pedepsei, o amânare a aplicării pedepsei sau o sancțiune alternativă Denumirea oficială: Vă rugăm să precizați dacă informații suplimentare cu privire la hotărârea judecătorească vor putea fi obținute prin intermediul: [] instanței sus-menționate; [] autorității centrale; în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să specificați denumirea respectivei autorități centrale: [] altei autorități competente; în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să specificați denumirea oficială a respectivei autorități: Datele de contact ale instanței/autorității centrale/altei autorități competente Adresa: Nr. tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Nr. fax (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Datele persoanei (persoanelor) de contact Numele: Prenumele: Funcția (titlu/grad): Nr. tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Nr. fax (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): E-mail (în cazul în care există): Limbile care pot fi utilizate pentru comunicare: c) Autoritatea care a emis decizia de probațiune (dacă este cazul) Denumirea oficială: Vă rugăm să precizați dacă informațiile suplimentare cu privire la decizia de probațiune vor putea fi obținute prin intermediul: [] autorității sus-menționate; [] autorității centrale; în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să specificați denumirea oficială a respectivei autorități centrale, în cazul în care această informație nu este prevăzută deja la lit. b): [] altei autorități competente; în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să specificați denumirea oficială a respectivei autorități: Datele de contact ale autorității, ale autorității centrale sau ale altei autorități competente, în cazul în care această informație nu este prevăzută deja la lit. b) Adresa: Nr. tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Nr. fax (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Datele persoanei (persoanelor) de contact Numele: Prenumele: Funcția (titlu/grad): Nr. tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Nr. fax (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): E-mail (în cazul în care există): Limbile care pot fi utilizate pentru comunicare: d) Autoritatea competentă pentru supravegherea măsurilor de probațiune sau a sancțiunilor alternative Autoritatea din statul de condamnare competentă pentru supravegherea măsurilor de probațiune sau a sancțiunilor alternative: [] instanța/autoritatea menționată la lit. b); [] autoritatea menționată la lit. c); [] altă autoritate (vă rugăm să specificați denumirea oficială a acesteia): Vă rugăm să indicați autoritatea care trebuie contactată pentru a obține informații suplimentare în scopul supravegherii măsurilor de probațiune sau a sancțiunilor alternative: [] autoritatea sus-menționată; [] autoritatea centrală; în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să specificați denumirea oficială a respectivei autorități centrale, în cazul în care această informație nu este deja prevăzută la lit. b) sau c): Datele de contact ale autorității sau ale autorității centrale, în cazul în care această informație nu este prevăzută deja la lit. b) sau c) Adresa: Nr. tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Nr. fax (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Datele persoanei (persoanelor) de contact: Numele: Prenumele: Funcția (titlu/grad): Nr. tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Nr. fax (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): E-mail (în cazul în care există): Limbile care pot fi utilizate pentru comunicare: e) Informații referitoare la persoana fizică cu privire la care a fost pronunțată hotărârea judecătorească și, dacă este cazul, decizia de probațiune Numele: Prenumele: Numele înainte de căsătorie, după caz: Alias, după caz: Sexul: Cetățenia: Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială (în cazul în care există): Data nașterii: Locul nașterii: Ultimele adrese/reședințe cunoscute (în cazul în care există): - în statul de condamnare: - în statul de executare: - în alt stat: Limba (limbile) pe care o (le) înțelege (în cazul în care informația este disponibilă): Vă rugăm să furnizați următoarele informații, în cazul în care acestea sunt disponibile: - Tipul și numărul actului (actelor) de identitate al (ale) persoanei condamnate (carte de identitate, pașaport): - Tipul și numărul permisului de rezidență sau ședere al persoanei condamnate în statul de executare: f) Informații privind statul membru căruia îi sunt transmise hotărârea judecătorească și, dacă este cazul, decizia de probațiune împreună cu certificatul Hotărârea judecătorească și, după caz, decizia de probațiune împreună cu certificatul sunt transmise statului de executare indicat la lit. a) din următorul motiv: [] persoana condamnată își are reședința legală obișnuită în statul de executare și s-a întors sau intenționează să se întoarcă în acel stat; [] persoana condamnată s-a mutat sau intenționează să se mute în statul de executare din următorul (următoarele) motiv (motive) (vă rugăm să bifați caseta corespunzătoare): [] persoanei condamnate i-a fost oferit un contract de muncă în statul de executare; [] persoana condamnată este unul dintre membrii familiei unui rezident legal obișnuit al statului de executare; [] persoana condamnată are intenția de a urma studii sau o formare profesională pe teritoriul statului de executare; [] alte motive (vă rugăm să le specificați): g) Precizări privind hotărârea judecătorească și, după caz, decizia de probațiune Hotărârea judecătorească a fost pronunțată la (data: ZZ-LL-AAAA): Dacă este cazul, decizia de probațiune a fost emisă la (data: ZZ-LL-AAAA): Hotărârea judecătorească a devenit definitivă la (data: ZZ-LL-AAAA): Dacă este cazul, decizia de probațiune a devenit definitivă la (data: ZZ-LL-AAAA): Executarea hotărârii judecătorești a început la (în cazul în care această dată este diferită de data la care hotărârea judecătorească a devenit definitivă) (data: ZZ-LL-AAAA): Dacă este cazul, executarea deciziei de probațiune a început la (în cazul în care această dată este diferită de data la care hotărârea judecătorească a devenit definitivă) (data: ZZ-LL-AAAA): Numărul dosarului în care a fost pronunțată hotărârea judecătorească (în cazul în care este disponibil): Dacă este cazul, numărul dosarului în care a fost pronunțată decizia de probațiune (în cazul în care este disponibil): 1. Hotărârea judecătorească privește un număr total de: ... infracțiuni. Rezumatul faptelor și descrierea circumstanțelor în care a fost comisă (au fost comise) infracțiunea (infracțiunile), inclusiv data și locul comiterii infracțiunii și natura implicării persoanei condamnate: Natura și caracterizarea juridică a infracțiunii (infracțiunilor) și dispozițiile legale aplicabile, în temeiul cărora a fost pronunțată hotărârea judecătorească: 2. În cazul în care infracțiunea (infracțiunile) menționată (menționate) la pct. 1 constituie una sau mai multe dintre următoarele infracțiuni, astfel cum sunt definite în legea statului de condamnare, care sunt pedepsite în statul de condamnare printr-o pedeapsă cu închisoarea sau printr-o măsură privativă de libertate cu durata maximă de cel puțin 3 ani, vă rugăm să confirmați bifând caseta (casetele) corespunzătoare: [] apartenența la un grup infracțional organizat; [] terorism; [] trafic de ființe umane; [] exploatarea sexuală a copiilor și pornografie infantilă; [] trafic ilicit de substanțe narcotice și substanțe psihotrope; [] trafic ilicit de arme, muniții și explozivi; [] corupție; [] fraudă, inclusiv cea împotriva intereselor financiare ale Comunităților Europene în sensul Convenției din 26 iulie 1995 privind protecția intereselor financiare ale Comunităților Europene; [] spălarea banilor proveniți din săvârșirea de infracțiuni; [] falsificarea de bani, inclusiv falsificarea monedei euro; [] criminalitate informatică; [] infracțiuni de mediu, inclusiv trafic ilicit de specii animale pe cale de dispariție și trafic de specii și soiuri de plante pe cale de dispariție; [] facilitarea intrării și a șederii ilegale; [] omucidere, vătămare corporală gravă; [] trafic ilicit de organe și țesuturi umane; [] răpire, lipsire de libertate în mod ilegal și luare de ostatici; [] rasism și xenofobie; [] jafuri organizate sau armate; [] trafic ilicit de bunuri culturale, inclusiv antichități și opere de artă; [] înșelăciune; [] deturnare de fonduri; [] contrafacerea de produse și pirateria; [] falsificarea documentelor administrative și uzul de fals; [] falsificarea mijloacelor de plată; [] trafic ilicit de substanțe hormonale și alți factori de creștere; [] trafic ilicit de materiale nucleare sau radioactive; [] trafic de vehicule furate; [] viol; [] incendiere voluntară; [] infracțiuni de competența Curții Penale Internaționale; [] sechestrarea ilegală a aeronavelor/navelor; [] sabotaj. 3. În măsura în care infracțiunea (infracțiunile) identificată (identifi- cate) la pct. 1 nu este (sunt) enumerată (enumerate) la pct. 2 sau dacă hotărârea și, după caz, decizia de probațiune, precum și certificatul sunt transmise unui stat membru, care a declarat că va verifica dubla încriminare [art. 10 alin. (4) din decizia-cadru], vă rugăm să descrieți pe larg infrac- țiunea (infracțiunile) în cauză: h) Informații referitoare la procedura de judecată Specificați dacă persoana a fost prezentă personal la judecarea cauzei: [] Da, persoana a fost prezentă personal. [] Nu, persoana nu a fost prezentă. 3. Dacă ați bifat caseta de la pct. 2, vă rugăm confirmați existența unuia dintre următoarele elemente: [] 3.1a. persoana a fost citată personal la .... (ziua/luna/anul) și, prin urmare, informată cu privire la data și locul stabilite pentru procesul în urma căruia a fost pronunțată hotărârea și a fost informată că poate fi pronunțată o hotărâre în cazul în care nu se prezintă la proces; sau [] 3.1b. persoana nu a fost citată personal, dar a primit efectiv prin alte mijloace o informare oficială cu privire la data și locul stabilite pentru procesul în urma căruia a fost pronunțată hotărârea, în așa fel încât s-a stabilit fără echivoc faptul că a avut cunoștință de proces și a fost infor- mată cu privire la faptul că poate fi pronunțată o hotărâre în cazul în care nu se prezintă la proces; sau [] 3.2. având cunoștință de proces, a mandatat un avocat care a fost numit fie de către persoana în cauză, fie din oficiu pentru a o apăra la proces și a fost într-adevăr apărată de avocatul respectiv la proces; sau [] 3.3. persoanei i s-a înmânat personal hotărârea la ... (ziua/luna/anul) și a fost informată în mod expres cu privire la dreptul la rejudecarea cauzei sau la o cale de atac, în cadrul căreia are dreptul de a fi prezentă și care permite ca situația de fapt a cauzei, inclusiv dovezile noi, să fie reexaminată și persoana a declarat în mod expres că nu contestă această decizie; sau [] persoana nu a solicitat rejudecarea cauzei sau promovarea unei căi de atac în intervalul de timp corespunzător. 4. Dacă ați bifat caseta de la pct. 3.1b, 3.2 sau 3.3 de mai sus, vă rugăm să furnizați informați cu privire la modul în care a fost îndeplinită con- diția relevantă: i) Precizări privind natura sancțiunii aplicate prin hotărârea judecăto- rească sau, după caz, prin decizia de probațiune 1. Acest certificat se referă la o: [] Suspendare a executării pedepsei [] Amânare a aplicării pedepsei: [] aplicarea unei pedepse a fost amânată condiționat, prin impunerea uneia sau a mai multor măsuri de probațiune; [] una sau mai multe măsuri de probațiune au fost impuse în locul unei pedepse cu închisoarea sau al unei măsuri privative de libertate. [] Sancțiune alternativă și: [] hotărârea judecătorească prevede o pedeapsă cu închisoarea sau o altă măsură privativă de libertate care trebuie executată în caz de neres- pectare a obligației (obligațiilor) sau a instrucțiunii (instrucțiunilor) respective; [] hotărârea judecătorească nu prevede o pedeapsă cu închisoarea sau o măsură privativă de libertate care trebuie executată în caz de nerespec- tare a obligației (obligațiilor) sau a instrucțiunii (instrucțiunilor) respective. [] Liberare condiționată 2. Informații suplimentare 2.1. Persoana condamnată s-a aflat în detenție anterioară condamnării în următoarea perioadă: 2.2. Persoana a executat o pedeapsă cu închisoarea/măsură privativă de libertate în cursul următoarei perioade (se completează numai în cazul liberării condiționate): 2.3. În cazul unei condamnări cu suspendare: - durata perioadei de privare de libertate a cărei executare a fost suspendată: - durata perioadei de suspendare: 2.4. În cazul în care informația este disponibilă, durata privării de libertate care trebuie executată în următoarele situații: - revocarea suspendării executării pedepsei; - revocarea deciziei privind liberarea condiționată; sau - încălcarea sancțiunii alternative (în cazul în care hotărârea judecăto- rească prevede o pedeapsă cu închisoarea sau o altă măsură privativă de libertate care trebuie executată în cazul unei astfel de încălcări): j) Precizări privind durata și natura măsurii (măsurilor) de probațiune sau ale sancțiunii (sancțiunilor) alternative 1. Durata totală a supravegherii măsurii (măsurilor) de probațiune sau a sancțiunii (sancțiunilor) alternative: 2. Dacă este cazul, durata fiecărei obligații individuale impuse în cadrul măsurii (măsurilor) de probațiune sau al sancțiunii (sancțiunilor) alternative: 3. Durata întregului termen de supraveghere (în cazul în care diferă de durata indicată la pct. 1): 4. Natura măsurii (măsurilor) de probațiune sau a sancțiunii (sancțiunilor) alternative (este posibilă bifarea mai multor casete): [] obligația persoanei condamnate de a informa o anumită autoritate cu privire la orice schimbare a reședinței sau a locului de muncă; [] obligația de a nu intră în anumite localități, locuri sau zone definite din statul de condamnare sau de executare; [] obligația conținând limitări în ceea ce privește părăsirea teritoriului statului de executare; [] dispoziții privind comportamentul, reședința, educația și formarea, activitățile din timpul liber sau conținând modalitățile de desfășurare a unei activități profesionale ori limitări în acest sens; [] obligația de a se prezenta la date stabilite în fața unei anumite auto- rități; [] obligația de a evita contactul cu anumite persoane; [] obligația de a evita contactul cu anumite obiecte, care au fost utilizate sau sunt susceptibile de a fi utilizate de către persoana condamnată în scopul comiterii unei fapte penale; [] obligația de a repara din punct de vedere financiar prejudiciul cauzat de infracțiune și/sau obligația de a furniza o dovadă a îndeplinirii acestei obligații; [] obligația de a presta muncă în folosul comunității; [] obligația de a coopera cu un agent de supraveghere (consilier de proba- țiune) sau cu un reprezentant al unui serviciu social care are responsabi- lități în ceea ce privește persoanele condamnate; [] obligația de a urma un tratament terapeutic sau de dezintoxicare; [] alte măsuri pe care statul de executare este pregătit să le supravegheze, în conformitate cu o notificare efectuată în temeiul art. 4 alin. (2) din decizia-cadru. 5. Vă rugăm să furnizați o descriere detaliată a măsurii (măsurilor) de pro- bațiune sau a sancțiunii (sancțiunilor) alternative menționate la pct. 4: 6. Vă rugăm să bifați următoarea casetă în cazul în care sunt disponibile rapoarte de evaluare a persoanei condamnate: [] În cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să indicați în ce limbă au fost redactate rapoartele în cauză: k) Alte circumstanțe relevante pentru cauză, inclusiv informații relevante cu privire la condamnările anterioare sau la motivele specifice care au determinat impunerea unei (unor) măsuri de probațiune sau a unei (unor) sancțiuni alternative (informații opționale): Textul hotărârii judecătorești și, după caz, textul deciziei de probațiune sunt anexate certificatului. Semnătura autorității care emite certificatul și/sau semnătura reprezentan- tului acesteia pentru a confirma acuratețea conținutului certificatului: Nume: Funcția (titlu/grad): Data: Numărul dosarului (în cazul în care există): Ștampilă oficială (după caz):