Anexa nr. 11

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Antetul instituției care îl întocmește │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Denumirea instituției ..................... Operator de date cu caracter personal nr. 7.303 Nr. ......... din data de .......... Strict confidențial după completare Avizat Consilier manager de caz, ...................... PLAN DE FORMARE CIVICĂ I. Introducere ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Numele și prenumele minorului: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Data și locul nașterii: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Adresa: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Infracțiunea săvârșită: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Numărul hotărârii judecătorești: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Măsura educativă dispusă: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Perioada supravegherii: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Data începerii: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Data încetării: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Numele și prenumele consilierului de probațiune manager de caz: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. Descrierea cursului de formare civică Instituția care îl desfășoară Persoană responsabilă (numele și datele de contact): Durata cursului: Locul derulării: ┌──────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐ │Denumire modul│Descrierea sesiunii. │ │ │ │ │Obiective și conținut│ Număr de ore │ Data desfășurării │ ├──────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ └──────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘ Minorul a luat cunoștință de conținutul planului și își exprimă acordul în respectarea măsurii educative și a condițiilor de executare. Data semnării planului: ........................ Semnătura Am primit un exemplar. reprezentantului instituției Semnătura ............................ minorului supravegheat ....................... reprezentantului legal ......................