Anexa 9

la Normele tehnice

REFERAT DE SOLICITARE DIAGNOSTIC LEUCEMIE ACUTĂ

Unitatea sanitară ..........

Secția ..........

Tel./fax .........., mail ..........

Numele și prenumele medicului curant ..........

Numele și prenumele pacientului .........., CNP ..........

Diagnostic clinic ..........

Hemoleucograma cu frotiu ..........

Medulograma ..........

Colorații citochimice .........

Investigații solicitate:

1. Imunofenotipare (EDTA) pentru leucemie acută mieloidă/limfoidă

● Sânge periferic sau

● Suc medular

2. Citogenetică cariotip standard (tub heparinat), FISH

● Sânge periferic sau

● Suc medular

3. Biologie moleculară (EDTA)

● PCR calitativ

● PCR cantitativ (RT)

- PCR CALITATIV,

- PCR CANTITATIV (RT)

Data și ora recoltării probei ..........

Semnătura și parafa ..........