SECȚIUNEA 1. Datele de identificare ale solicitantului
1. Denumirea: ...............................................................................
2. Adresa sediului social: localitatea ..................................…, str. ....................................… nr. …..., bl. ..…, sc. …...., et. …....,
ap. ….., județul …......................, codul poștal …..............., telefon …....................., fax …................…, e-mail …........................
3. Adresa de corespondență: localitatea ................................., str. .....................................….. nr. …...., bl. …..., sc. ......…., et.
….., ap. …., județul ...............…., codul poștal ….................., telefon ........................…., fax ......................…., e-mail ................
4. Număr unic de înregistrare la Oficiul Național al Registrului Comerțului: ….................................................
5. Reprezentantul legal: …..............................................., identificat prin buletin/carte de identitate seria .......… nr. ............….,
eliberat/ă de …............................ la data …................., domiciliat în localitatea …........................., str. …...................... nr. …..,
bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. ….., județul/sectorul .............……, codul poștal …....................…
6. Datele de contact ale reprezentantului legal: telefon ….................…, fax ...................….., e-mail …...........................
7. Numele și prenumele solicitantului/mandatarului: …............................................................
8. Adresa domiciliului: localitatea …......................................, str. …............................... nr. ....., bl. ….., sc. ….., et. …., ap. …..,
județul ..........................……, codul poștal .................….., telefon …....................., fax …....................., e-mail …..........................
9. Adresa de corespondență: localitatea …......................................, str. …................................... nr. …., bl. …., sc. …., et. …..,
ap. ….., județul .......................….., codul poștal ................…., telefon …..................…, fax …................…, e-mail .................…..
10. Reprezentantul legal: …................................................…., identificat prin buletin/carte de identitate seria …........... nr. …...,
eliberat/ă de .............................…. la data …........................, domiciliat în localitatea ......................….., str. ….. nr. ….., bl. …..,
sc….., et. …., ap. …., județul/sectorul ….., codul poștal …..
12. Răspunsul OTS la prezenta cerere:
- se transmite prin poștă la adresa de domiciliu/sediu social/loc de consum a solicitantului sau la adresa mandatarului;
- se ridică personal de solicitant sau de mandatar de la sediul OTS.
13. Comunicarea solicitantului cu OTS se realizează prin:
- personal la sediul OTS;
- alte căi de comunicare.
14. Pentru publicarea pe pagina de internet a OTS a informațiilor cu privire la datele de contact și adresa solicitantului:
- este de acord cu publicarea;
- nu este de acord cu publicarea.
SECȚIUNEA 2. Informații privind obiectivul pentru care se solicită racordarea
1. Denumirea: ….............................................................................................................................................
2. Amplasamentul: …........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3. Scurtă descriere a amplasamentului: …..........................................................................................................
4. Scopul racordării: …........................................................................................................................................
5. Scurtă descriere a obiectivului: …….................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
SECȚIUNEA 3. Parametri tehnici de funcționare în condiții de siguranță a obiectivului pentru care se solicită racordarea
- Debit disponibil/necesar:
• ……................................... mc/h;
- Presiune disponibilă/necesară:
• minim: …........................… bar (Pa);
• maxim: ….......................... bar (Pa).
SECȚIUNEA 4. Condiții de calitate a gazelor naturale ce urmează a fi predate/preluate în/din ST
1. Compoziția chimică a gazelor naturale
2. Punctul de rouă al apei: ….. °C;
3. Punctul de rouă al hidrocarburilor: ….°C;
4. Valoarea minimă admisă pentru puterea calorifică superioară repartizată la volum: …. kcal/mc;
5. Temperatura maximă admisă a gazelor naturale: …. °C;
6. Conținutul de impurități mecanice: …….g/mc.
SECȚIUNEA 5. Alte cerințe specifice
1. .....................................................
SECȚIUNEA 6. Documente anexate cererii
Documente de identificare ale solicitantului și, după caz, ale persoanei fizice/juridice mandatate de acesta să îl reprezinte în
relația cu operatorul ST, în copie, respectiv:
- documente care atestă dreptul de proprietate sau de folosință asupra terenului/terenurilor și/sau construcției unde sunt
amplasate obiectivele/sistemul pentru care se solicită racordarea;
- memoriu explicativ privind necesitatea modificării racordului, după caz;
- dovada achitării tarifului de analiză;
- documente de identificare ale solicitantului și, după caz, ale persoanei fizice sau juridice mandatate de acesta să îl
reprezinte în relația cu OTS; se depune actul de identitate, pentru persoanele fizice, respectiv certificatul de înregistrare
la Oficiul Național al Registrului Comerțului, pentru persoanele juridice, și, după caz, mandatul;
- documente justificative care atestă calitatea solicitanților prevăzuți la art. 148 alin. (2) lit. a), b), c), e) și f) din Legea
energiei electrice și a gazelor naturale nr. 123/2012, cu modificările și completările ulterioare, după caz;
- alte documente pe care solicitantul consideră necesar să le depună în susținerea cererii.
Data: .............................
Reprezentant legal: .............................................…........
(Se specifică numele și prenumele în clar.)
Semnătura: ..................................