Anexa nr. 17.8

la Normele tehnice

Unitatea sanitară

Nr. contract .......... încheiat cu CAS .........

Nr. ........ Data ........

Nr. Crt.

Serie și nr. prescripție

Cod parafă medic

*) Număr unic de identificare

**) Tip de document

Total valoare prescripție

Total valoare la preț de decontare

1

2

3

4

5

6

7

1

...

n

Total

x

x

x

x

x

x

*) se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.

**) se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1549/2018, cu modificările și completările ulterioare.

În borderoul centralizator se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru: titularii de card european, acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale, titularii de formulare europene.

Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ce fac obiectul contractelor cost-volum eliberate pe PNS .......... în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura