Notă Aprobate prin ORDINUL nr. 2.845 din 29 septembrie 2022 , publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 977 din 7 octombrie 2022.
ANEXĂ
F.CMD - Formular de notificare a introducerii pe piață a dispozitivelor fabricate la comandă conform prevederile art. 13 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 46/2021 privind stabilirea cadrului instituțional și a măsurilor pentru punerea în aplicare a Regulamentului (UE) 2017/745 al Parlamentului European și al Consiliului din 5 aprilie 2017privind dispozitivele medicale, de modificare a Directivei 2001/83/CE, a Regulamentului (CE) nr. 178/2002și a Regulamentului (CE) nr. 1.223/2009 și de abrogare a Directivelor 90/385/CEE și 93/42/CEE ale Consiliului Numele, prenumele și funcția ................................. Semnătura și ștampila .................................
Către
Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România
1. Date de identificare a notificării
Indicați dacă aceasta este prima notificare sau o modificare:
( ) suspendarea introducerii pe piață
( ) încetarea introducerii pe piață
Dacă este o modificare, suspendare sau încetare, indicați numărul atribuit anterior:
Numărul de pagini al notificării:
2. Date de identificare a producătorului
Denumirea completă a producătorului:
Denumirea prescurtată a producătorului:
Adresa sediului social al producătorului:
Persoana responsabilă de conformitatea cu reglementările specifice domeniului dispozitivelor medicale:
Puncte de lucru/activitate: …………………………………….
3. Date de identificare a dispozitivului fabricat la comandă
Denumirea completă a dispozitivului fabricat la comandă:
( ) dispozitiv fabricat la comandă
( ) dispozitiv clasă IIa fabricat la comandă
( ) dispozitiv clasă IIb fabricat la comandă
( ) dispozitiv clasă III implantabil fabricat la comandă
Categoria generică a dispozitivului fabricat la comandă și/sau o scurtă descriere a dispozitivului și a scopului propus:
o copie certificată spre conformitate a certificatului de înregistrare sau alt înscris oficial/act normativ care să ateste înființarea unității solicitante și certificatul constatator emis de oficiul registrului comerțului din care să rezulte obiectul de activitate al societății, pentru unitățile solicitante care au obligația să se înregistreze la oficiul registrului comerțului
( ) declarația emisă de producător în conformitate cu anexa XIII din Regulamentul (UE) 2017/745
( ) declarația emisă de producător în conformitate cu anexa IX capitolul I din Regulamentul (UE) 2017/745
( ) declarația emisă de producător în conformitate cu anexa XI partea A din Regulamentul (UE) 2017/745
( ) copie a certificatului de conformitate emis de un organism notificat (pentru dispozitivele medicale implantabile la comandă)
Informațiile furnizate în prezenta notificare sunt corecte, iar dispozitivele fabricate la comandă, identificate în secțiunea 3, îndeplinesc cerințele aplicabile prevăzute în Regulamentul (UE) 2017/745 al Parlamentului European și al Consiliului din 5 aprilie 2017 privind dispozitivele medicale, de modificare a Directivei 2001/83/CE, a Regulamentului (CE) nr. 178/2002 și a Regulamentului (CE) nr. 1.223/2009 și de abrogare a Directivelor 90/385/CEE și 93/42/CEE ale Consiliului.