II. Date și informații privind pregătirea și activitatea profesională a persoanei propuse în calitate de membru al organului de conducere/persoană care deține funcții-cheiea)Diploma (licență/master/certificat de atestare a unei forme de instruire + domeniul de studiu)Dată de început și sfârșitUnitate de învățământFormă/Tip de învățământ (universitar/academic/altă formă de pregătire profesională)b)Funcții de conducere deținute în sectorul financiar/bancar (prezent sau anterior), inclusiv funcțiile-cheiePrincipalele responsabilități care prezintă relevanță pentru funcția vizatăInstituțiaMărimea instituției (număr de angajați, cifră de afaceri)Perioada deținerii funcțieiNumăr de subordonațiMotivul încetării contractului/mandatuluic)Alte funcții deținute în sectorul financiar/bancar (prezent sau anterior), care nu au fost menționate la litera b)Funcția deținutăPrincipalele responsabilități care prezintă relevanță pentru funcția vizatăInstituțiaMărimea instituției (număr de angajați, cifră de afaceri)Perioada deținerii funcțieiNumăr de subordonați (dacă este cazul)Motivul încetării contractului/mandatuluid)Orice alte funcții deținute în afara sectorului financiar/bancar care pot prezenta relevanță pentru funcția vizatăFuncția deținută (specificați în cazul funcțiilor de conducere dacă sunt/au fost funcții executive sau neexecutive)Principalele responsabilitățiInstituțiaMărimea instituției (număr de angajați, cifră de afaceri)Perioada deținerii funcțieiNumăr de subordonațiMotivul încetării contractului/ mandatuluie) Orice altă experiență practică și profesională care poate prezenta relevanță pentru funcția vizată (oferiți detalii)
Funcția deținută (specificați dacă este/
a fost o funcție executivă/neexecutivă)
Evaluări anterioare realizate de autorități din România sau din alte state
Ați fost evaluat în calitate de persoană care are dețineri calificate, persoană responsabilă pentru conducerea și administrarea activității sau persoană care deține funcții-cheie în cadrul unei entități reglementate și supravegheate de Banca Națională a României, Autoritatea de Supraveghere Financiară ori de o autoritate de supraveghere cu atribuții similare dintr-un alt stat membru?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete potrivit tabelului de mai jos:
Autoritatea competentă care a realizat evaluarea
Funcția deținută (inclusiv instituția în cadrul căreia a fost deținută funcția respectivă)
Perioada în care a avut loc evaluarea
Rezultatul evaluării (detalii complete)
Ați fost evaluat de o altă autoritate decât cele anterior menționate (din România, din alte state membre sau din state terțe)?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete potrivit tabelului de mai jos:
Autoritatea care a realizat evaluarea
Funcția deținută (inclusiv instituția în cadrul căreia a fost deținută funcția respectivă)
Perioada în care a avut loc evaluarea
Rezultatul evaluării (detalii complete)
Referințe - se vor furniza informații cu privire la cel puțin două persoane din partea angajatorului/angajatorilor din sectorul financiar/bancar, care pot oferi referințe despre dumneavoastră, și se va prezenta acordul persoanelor respective pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Natura relației profesionale cu persoana propusă:
Informații cu privire la existența unei relații extraprofesionale cu persoana propusă (dacă este cazul):
Informații cu privire la existența unei relații extraprofesionale cu persoana propusă (dacă este cazul):
III. Date și informații cu privire la buna reputație, onestitatea și integritatea persoanei propuse în calitate de membru al organului de conducere/persoană care deține funcții-cheie
Ați fost condamnat penal?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Ați făcut obiectul unor hotărâri definitive în materie civilă sau administrativă?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Faceți obiectul unor proceduri penale, administrative sau civile în curs?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Faceți sau ați făcut obiectul unor măsuri sau sancțiuni disciplinare?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Ați făcut sau faceți obiectul unor proceduri de insolvență, faliment sau alte proceduri echivalente, dumneavoastră sau orice entitate condusă de dumneavoastră sau în care ați deținut o cotă de participație la capital?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Faceți sau ați făcut obiectul unor investigații, măsuri sau sancțiuni aplicate de către o autoritate competentă, organism de reglementare sau profesional pentru nerespectarea oricăror dispoziții relevante care reglementează activitatea bancară, financiară, privind titlurile de valoare sau de asigurări?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Ați fost refuzat la înregistrare, autorizare, obținerea calității de membru sau licențiere sau vi s-a revocat, retras sau anulat o înregistrare, autorizare, calitate de membru sau licențiere pentru a putea desfășura activități comerciale, antreprenoriale sau a profesa în orice domeniu ori ați fost exclus de către un organism de reglementare, de către un organism public sau de către un organism sau asociație profesională?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Ați fost concediat ori revocat de la locul de muncă, de pe un post de administrator, dintr-o relație fiduciară sau similară? V-ați dat demisia dintr-o astfel de funcție?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Faceți sau ați făcut obiectul înscrierii în vreo listă de debitori rău-platnici, înregistrări negative la birourile de credit sau a unei proceduri de executare?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Cu privire la o entitate condusă de dumneavoastră sau în care ați avut dețineri calificate s-a pronunțat vreo hotărâre penală, administrativă sau civilă de condamnare sau a făcut obiectul unor măsuri sau sancțiuni administrative?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Furnizați informații cu privire la orice investiții, expuneri și/sau împrumuturile mari contractate.
IV. Timp alocat pentru exercitarea funcției^3Entitatea/Organizația financiară/nefinanciarăȚaraDescrierea activității entității (natura activității etc.)Mărimea entității/organizației (active totale, dacă este listată sau nu, numărul de salariați etc.)Responsabilități suplimentare asociate acestor mandateTimpul dedicat fiecărui mandat (estimat, în zile pe an)Numărul de ședințe/reuniuni pe an dedicate fiecărui mandatOrice altă informație relevantăEntitatea/Organizația financiară/nefinanciarăȚaraDescrierea activității entității (natura activității etc.)Mărimea entității/organizației (active totale, dacă este listată sau nu, numărul de salariați etc.)Responsabilități suplimentare asociate acestor mandateTimpul dedicat fiecărui mandat (estimat, în zile pe an)Numărul de ședințe/reuniuni pe an dedicate fiecărui mandatOrice altă informație relevantăd)Care este timpul estimat necesar pentru pregătirea profesională?e)Furnizați informații cu privire la orice activități externe de natură profesională sau cu caracter politic, precum și orice alte funcții și activități relevante pe care le exercitați, atât în interiorul, cât și în afara sectorului financiar, atât în interiorul, cât și în afara Uniunii Europene.f)Veți dedica timpul necesar pentru îndeplinirea funcției, inclusiv în perioade de activitate deosebit de intense, care implică alocarea unui timp suplimentar, cum ar fi în caz de restructurare, relocare a instituției de credit, achiziție, fuziune, preluare sau o situație de criză?
^3 Se completează doar pentru persoanele propuse în calitate de membri ai organului de conducere al instituției de credit.
Care este timpul minim estimat a fi alocat îndeplinirii funcției în cadrul instituției de credit (cu indicații lunare și anuale)? Se va avea în vedere furnizarea de informații detaliate, inclusiv cu privire la timpul necesar deplasărilor, ședințelor necesar a fi organizate, pregătirii profesionale etc.
Dețineți și alte mandate în funcții executive sau neexecutive în cadrul oricărei entități/organizații financiare sau nefinanciare?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete în ceea ce privește următoarele:
- dacă se aplică sau nu regulile prevăzute la art. 108^1 alin. (2^2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 99/2006 privind instituțiile de credit și adecvarea capitalului, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 227/2007, cu modificările și completările ulterioare;
- informații cu privire la fiecare mandat deținut, potrivit tabelului de mai jos:
Dețineți și alte mandate în funcții executive sau neexecutive în cadrul oricăror entități/organizații care nu urmăresc în mod predominant obiective comerciale?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete în ceea ce privește următoarele:
- furnizați informații cu privire la fiecare mandat deținut, potrivit tabelului de mai jos:
V. Conflictul de interese
În situația în care un conflict de interese semnificativ este identificat, se va prezenta modul în care acest conflict de interese este atenuat sau remediat în mod satisfăcător, inclusiv o trimitere la secțiunea relevantă din politica instituției de credit în materia conflictului de interese sau la orice dispoziții speciale de gestionare sau atenuare a conflictelor.
Dumneavoastră sau orice alt membru apropiat al familiei vă aflați în relații personale (inclusiv relații apropiate cum ar fi soț/soție sau partenerul de viață potrivit legii, copil, părinte) cu:
- alți membri ai organului de conducere și/sau cu persoane ce dețin funcții-cheie în instituția de credit solicitantă, întreprinderea-mamă sau filialele sale?
- o persoană ce are o deținere calificată în instituția de credit, întreprinderea-mamă sau filialele sale?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Dumneavoastră sau orice alt membru apropiat al familiei sau orice entitate cu care aveți legături strânse vă aflați în relații care să implice interese financiare (inclusiv împrumuturi, participații, garanții, acordate sau primite) sau nefinanciare cu alți membri ai organului de conducere, persoane ce dețin funcții-cheie, persoane care au o deținere calificată în instituția de credit, întreprinderea-mamă sau filialele sale?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Dumneavoastră sau orice alt membru apropiat al familiei sau orice entitate cu care aveți legături strânse vă aflați în relații care să implice interese financiare (inclusiv împrumuturi, participații, garanții, acordate sau primite) sau nefinanciare cu instituția de credit, întreprinderea-mamă sau filialele sale?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Dumneavoastră sau orice alt membru apropiat al familiei vă aflați/se află/v-ați aflat/s-a aflat în ultimii doi ani într-o relație comercială cu instituția de credit, întreprinderea-mamă, filialele sale sau cu un membru al organului de conducere, cu o persoană care deține funcții-cheie sau cu o persoană care are o deținere calificată la vreuna din aceste entități?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Dumneavoastră sau orice alt membru apropiat al familiei sunteți implicat în vreo procedură judiciară cu instituția de credit, întreprinderea-mamă, filialele sale sau cu un membru al organului de conducere, cu o persoană care deține funcții cheie sau cu o persoană care are o deținere calificată la vreuna din aceste entități?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Dumneavoastră sau orice alt membru apropiat al familiei aveți interese concurențiale față de instituția de credit, întreprinderea-mamă sau filialele sale?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Sunteți propus/ă în numele unui acționar care exercită controlul asupra instituției de credit, sunteți angajat/ă al unui acționar care exercită controlul asupra instituției de credit sau sunteți în alt mod asociată cu acesta?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Dumneavoastră sau orice alt membru apropiat al familiei dețineți sau ați deținut/a deținut o funcție în cadrul unei instituții care face parte din perimetrul de consolidare prudențială al instituției de credit?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete, inclusiv cu privire la remunerația sau alte beneficii oferite pentru funcția deținută.
Dumneavoastră sau orice alt membru apropiat al familiei ați deținut/dețineți/a deținut/deține o poziție superioară în cadrul unei firme de consultanță profesională, calitatea de auditor extern sau consultant pentru instituția de credit sau pentru o altă entitate din perimetrul de consolidare prudențială sau ați avut calitatea de angajat cu atribuții asociate serviciilor furnizate instituției de credit de oricare din entitățile menționate?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Vă aflați într-o relație personală sau de familie cu o persoană care deține/a deținut o poziție superioară în cadrul unei firme de consultanță profesională, calitatea de auditor extern sau consultant pentru instituția de credit sau pentru o altă entitate din perimetrul de consolidare prudențială sau a avut calitatea de angajat cu atribuții asociate serviciilor furnizate instituției de credit de oricare din entitățile menționate?
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Dumneavoastră sau orice alt membru apropiat al familiei dețineți sau ați deținut în ultimii doi ani o poziție cu influență politică la nivel național sau local?^4
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
Vă aflați într-o relație sau poziție, alta decât cele anterior enunțate, care ar putea afecta interesele instituției de credit, întreprinderii-mamă sau filialelor sale:
Dacă răspunsul este afirmativ, furnizați detalii complete.
^4 Pentru expresia poziție cu influență politică la nivel național sau local se va avea în vedere trimiterea la noțiunea de „persoană expusă politic“, astfel cum este definită la art. 3 pct. (9) din Directiva (UE) 2015/849 privind prevenirea utilizării sistemului financiar în scopul spălării banilor sau finanțării terorismului.
Subsemnatul^5, ........................, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere următoarele:
^5 Se completează numele și prenumele persoanei evaluate, astfel cum apare în actul de identitate.
a) toate răspunsurile și informațiile furnizate sunt corecte, complete și conforme cu realitatea;
b) nu există alte fapte asupra cărora Banca Națională a României ar trebui încunoștințată;
c) respect dispozițiile legale în vigoare referitoare la activitatea pe care urmează să o desfășor, inclusiv cu privire la limitarea numărului de mandate deținute simultan.