Anexa 1
Aria tematica [] Patrimoniu cultural național mobil și imobil [] Patrimoniu imaterial [] Arte vizuale și arhitectura [] Dans [] Teatru [] Muzica [] Management cultural și formare profesionala [] Activități muzeale Domenii interdisciplinare: [] interventie culturala [] educatie culturala [] altele (specificati) ............................................................................. Nr. dosar .............................. Denumirea programului cultural ............................................... Locul desfășurării programului cultural ...................................... Numele solicitantului ........................................................ Adresa completa .............................................................. Telefon .................... Fax ................... E- mail ................. Persoana de contact .......................................................... (nume, functie) Menționați dacă solicitati pentru prima oara o finanțare nerambursabilă de la AFCN [] DA [] NU
MINISTERUL CULTURII ȘI CULTELOR
ADMINISTRATIA FONDULUI CULTURAL NAȚIONAL
de solicitare a finantarii nerambursabile
pentru finantarea programelor culturale
Sesiunea de finanțare nr. ......../an
Numele solicitantului ............................................
Denumirea programului cultural ...................................
(nu se completeaza de către solicitant)
Secțiunea A — DATE GENERALE DESPRE PROGRAMUL CULTURAL
*Font 9* Proiectul se va desfășura de la data de .......... până în data de ..........
┌───────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ Costul total │Suma solicitata de la AFCN│ % din costul total │ │al programului cultural│ │ al programului cultural │ ├───────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ % │ └───────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────────┘
1. Justificarea și oportunitatea programului cultural (maxim 1 pagina)
a) Faceti o scurta descriere a contextului cultural, identificand programul cultural;
b) Descrieti valoarea adăugată a programului cultural (de exemplu: originalitatea, experimentul, diversificarea ofertei culturale, localizarea în medii în care oferta culturala este dezechilibrata).
2. Denumirea/titlul programului cultural:
...............................................................
3. Sumarul programului cultural (maximum 1 pagina). Va rugam sa descrieti urmatoarele aspecte ale programului dvs.:
c) activitățile programului
e) alte elemente pe care le considerati relevante.
4. Durata și planul de activități ale programului cultural:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │An │ ├─────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────┤ │ │ Semestrul 1 │ Semestrul 2 │ │ ├─────────────┼───────┬────┬────┬────┬────┬────┼────┬────┬────┬────┬────┬────┼─────────────┤ │Activitatea │Luna 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │Organizația │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │implementeaza│ ├─────────────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────────┤ │Exemplu │exemplu│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Exemplu │ ├─────────────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────────┤ │Pregătirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Partener 1 │ │activității 1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(titlul) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────────┤ │Realizarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Partener 1 │ │activității 1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(titlul) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────────┤ │Pregătirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Partener 2 │ │activității 2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(titlul) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────────┤ │Etc. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────────┤ ├─────────────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────────┤ └─────────────┴───────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴─────────────┘
5. Descrierea detaliata a activităților
Planul de actiune trebuie să fie suficient de detaliat pentru a ilustra pregătirea și implementarea fiecarei activități, sprijinindu-va și în realizarea eficienta a bugetului. Va rugam sa identificati clar urmatoarele aspecte ale proiectului dvs.: numele activității propuse și descrierea detaliata a fiecarei activități avute în vedere pentru obtinerea rezultatelor, specificand, unde este cazul, rolul fiecarui partener în proiect.
6. Metodologie și evaluare
a) metodele de implementare;
b) motivarea metodologiei propuse;
c) evaluarea participării grupurilor ținta și a beneficiarilor finali în programul cultural;
d) nivelul de implicare și activitatea altor organizații (parteneri sau altii) în programul cultural;
e) echipa propusa pentru implementarea programului cultural (pe functii: nu este nevoie să se includa aici numele persoanelor);
f) procedurile de evaluare interna.
7. Rezultatele scontate și impactul programului cultural
Descrieti rezultatele imediate, precum și efectele pe termen mediu și lung ale programului, asa cum le preconizati.
8. Promovarea și continuitatea programului cultural
8.1. Faceti o scurta descriere a modului în care intentionati sa promovati și sa asigurati vizibilitatea programului cultural propus.
8.2. Prezentati succint posibilitatile de reluare și extindere ale rezultatelor programului cultural.
8.3. Menționați riscurile/dificultatile care ar putea influența negativ continuarea proiectului și menționați cateva măsuri de reducere a lor.
Secțiunea B — BUGETUL PROGRAMULUI CULTURAL
Înainte de a completa aceasta secțiune, va rugam sa cititi cu atenție Formularul pentru descrierea bugetului de venituri și cheltuieli (Anexa 2).
Secțiunea C — PARTENERIAT ȘI PARTICIPARE LOCALA
Partener nr. 1 ....Numele intreg al institutiei/organizației Acronim (unde este cazul): Statut juridic: Cod fiscal: Adresa oficiala: Adresa postala: Persoana de contact: Numar de telefon: Numar de fax: Adresa e-mail: Web site:
1. Organizații partenere în realizarea programului cultural
Va rugam sa multiplicati tabelul pentru fiecare partener în parte, dacă este cazul.
Atenție: indiferent de numărul partenerilor, se va depune o singura Declaratie de parteneriat semnata, datata și stampilata de toți partenerii, conform modelului prevăzut în Anexa nr. 3.
Secțiunea D — Declaratie pe propria raspundere
Subsemnatul .........., domiciliat în localitatea .........., str. .......
nr. ....., bl. ...., ap. ....., sectorul/județul ......., codul postal ....,
posesor al actului de identitate ...... seria ...... nr. ...., codul numeric
personal .........., în calitate de reprezentant al operatorului cultural
....., declar că am luat cunoștința de prevederile Ordonantei Guvernului nr.
........, aprobata cu modificari și completari prin Legea nr. ........., ale
ordinului ministrului culturii și cultelor nr. ........ pentru aprobarea
Declar pe propria răspundere că nu ma aflu/persoana juridica pe care o
reprezint nu se afla în nici una dintre urmatoarele situații:
a) în incapacitate de plată;
b) cu plățile/conturile blocate conform unei hotărâri judecătorești
c) nu am încălcat/a încălcat cu buna stiinta prevederile unui alt contract
finanțat din fonduri publice;
d) nu sunt vinovat de declaratii false cu privire la situația economica;
e) nu am/nu are arierate către bugetul de stat, bugetul asigurarilor
sociale de stat, bugetul asigurarilor sociale de sănătate, bugetele locale
f) nu sunt condamnat pentru: abuz de incredere, gestiune frauduloasa,
inselaciune, delapidare, dare sau luare de mita, marturie mincinoasa, fals,
uz de fals, deturnare de fonduri.
Cunoscand pedeapsa prevăzută de art. 292 din Codul penal pentru
infractiunea de fals în declaratii, am verificat datele din prezenta
declaratie, care este completa și corecta.
Denumirea organizației/numele artistului
Numele și semnatura coordonatorului de proiect:
Stampila organizației solicitante:
Anexa 2
Formularul pentru descrierea bugetului de venituri și cheltuieli 1. Veniturile programului cultural Denumirea indicatorilor Valoarea % din Total Venituri, din care: contributieivaloareacontribuție (LEI) totala (LEI) 1. Contribuția beneficiarului (proprie) 2. Alte surse (se vor nominaliza) 3. Finanțare nerambursabilă solicitata de la AFCN TOTAL GENERAL *Font 9* Denumirea indicatorilor (categorii de cheltuieli) Total Contribuția solicitantului Alte surse Suma solicitata de la AFCN 1. Onorarii 2. Remuneratii colaboratori 3. Cheltuieli materiale și servicii 3.1. cazare și masa sau diurna pentru participanti, invitati, echipa de proiect 3.2. transport local și/sau international participanti, invitati, echipa de proiect 4. Cheltuieli specifice: 4.1. închirieri de spatii, aparatura, mijloace de transport 4.2. acțiuni promotionale și de publicitate 4.3. tiparituri 4.4. altele asemenea (productie/închiriere decoruri, costume, standuri, simeze, vitrine etc.) 5. Cheltuieli functionale (maximum 8% din totalul finantarii acordate) 5.1. cheltuieli cu energia electrica 5.2. cheltuieli cu chiria 5.3. cheltuieli pentru convorbiri telefonice 5.4. cheltuieli pentru corespondenta și Internet 6. Cheltuieli dotari independente (de regula, nu vor depăși 15% din totalul finantarii acordate) 6.1. echipamente birotica 6.2. mobilier 6.3. consumabile birotica 7. Alte cheltuieli specifice care deriva din implementarea programului (se vor nominaliza) - Premii - Burse de cercetare - Stagii de formare 8. Cheltuieli neprevazute (maximum 2% din totalul finantarii acordate) TOTAL Denumirea organizației/numele artistului Numele și semnatura coordonatorului de proiect: Stampila organizației solicitante: Data
2. Devizul general al programului cultural
Anexa 3
Nume Organizație Functie Semnatura Data și locul
Declaratie de Parteneriat
Un parteneriat este o relație esențială între doua sau mai multe organizații, care presupune impartirea responsabilitatilor în derularea proiectului finanțat de către Administratia Fondului Cultural Național, denumit în continuare Finantator. Pentru a inlesni o derulare usoara a proiectului, Finantatorul solicita tuturor partenerilor (inclusiv solicitantului, denumit în continuare Beneficiar, care semneaza contractul) sa recunoasca acest lucru, consimtind la principiile de buna practica a parteneriatului, stipulate mai jos:
Principiile de Buna Practica a Parteneriatului
1. Toți partenerii au citit formularul de cerere și au înțeles care va fi rolul lor în cadrul proiectului înainte ca cererea de finanțare nerambursabilă să fie inaintata Finanțatorului.
2. Toți partenerii au citit contractul de finanțare nerambursabilă și au înțeles care vor fi oblibațiile care le revin în cadrul contractului. Ei autorizeaza Beneficiarul să semneze contractul cu Finantatorul și sa îi reprezinte în relatiile cu acesta privind punerea în aplicare a programului.
3. Solicitantul trebuie să se consulte permanent cu partenerii săi și să-i informeze în totalitate asupra evolutiei proiectului.
4. Toți partenerii trebuie să primeasca copiile rapoartelor narative și financiare elaborate de Beneficiar și inaintate către Finantator.
5. Modificările importante propuse în cadrul programului (ex. activități, parteneri etc.) vor trebui să fie aprobate de parteneri, anterior inaintarii acestora către Finantator. În cazul în care aceste modificari nu au putut fi aprobate de către toți partenerii, Beneficiarul trebuie să informeze pe Finantator cu privire la acest lucru, atunci când inainteaza spre aprobare propunerea de modificare.
Declaratie de parteneriat
Am citit și consimtit asupra continutului programului cultural inaintat AFCN. Ne angajam sa actionam în conformitate cu principiile practicii unui bun parteneriat.
Anexa 4
DECLARATIE DE IMPARTIALITATE
Subsemnatul ............. dețin, ca membru al Comisiei de evaluare și selecție a programelor culturale care solicită finanțare nerambursabilă din Fondul Cultural Național, calitatea de evaluator al programelor culturale inaintate Comisiei.
Declar prin prezenta că nu am un interes patrimonial în legătură cu cererile de acordare a finantarilor programelor culturale inaintate Comisiei pentru evaluarea și selecția programelor culturale care solicită finanțare nerambursabilă din Fondul Cultural Național.
Confirm ca, în situația în care as descoperi, în cursul actiunii de selecție și evaluare, ca un astfel de interes exista, voi declara imediat acest lucru, ma voi retrage de la deliberarile asupra proiectului respectiv și nu îl voi nota.
Data .................................
Semnatura ............................
Anexa 6
Transa Obiective/activități Sume Transa I (avans) Transa II Transa III TOTAL 0 Etape Obiective/activități Sume Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 TOTAL 0 Denumire indicator (exemple) Suma finanțată Transa I Transa II Transa III 1. Onorarii 2. Remuneratii colaboratori 3. Cheltuieli materiale și servicii 4 Cheltuieli specifice: 5. Cheltuieli functionale 6. Cheltuieli dotari independente 7. Alte cheltuieli specifice care deriva din implementarea programului 8. Cheltuieli neprevazute Total 0 0,00
pentru raportări intermediare și finale
Contract nr. ....................................................
Data incheierii contractului ....................................
Operatorul cultural .............................................
adresa ..........................................................
telefon/fax ................. e-mail ............................
Denumirea programului cultural ..................................
Data inaintarii raportului ......................................
Institutia, numele și functia persoanei care a primit raportul .....
1. Descrierea pe scurt a activităților culturale desfășurate până la data întocmirii raportului:
(Descrierea nu va depăși o pagina și va cuprinde datele necesare unei evaluari de ansamblu a derularii programului cultural și verificării realitatii prestatiilor: beneficiari, dosar de presa, colaborarea cu alti parteneri etc.)
2. Realizarea activităților propuse:
(Au putut fi desfășurate aceste activități în timpul planificat DA/NU
Dacă NU, menționați masurile ce urmeaza a fi luate în continuare pentru realizarea tuturor activităților prevăzute în contract)
3. Rezultate obtinute și rezultate asteptate:
(Rezultatele obtinute și rezultatele asteptate vor fi consemnate în raport cu fiecare activitate desfășurată, în concepte masurabile, indicatori de eficienta. Anexati documente relevante, după caz.)
4. Propuneri pentru continuarea sau dezvoltarea programului cultural:
(Menționați de ce fel de sprijin aveti nevoie pentru continuarea sau dezvoltarea programului cultural)
5. Alte comentarii (după caz):
1. Date despre operatorul cultural finanțat:
Cont bancar nr. ......., deschis la Banca ....../(denumirea și sediul)
2. Date despre finanțare:
Valoarea finantarii din Fondul Cultural Național, în conformitate cu contractul incheiat: ............................................ .
Valoarea finantarii cumulate la data întocmirii raportului ........... .
Dobanzile bancare (cumulate pentru perioada respectiva) .............. .
3. Se anexeaza în copie actele justificative pentru cheltuielile efectuate conform prevederilor legale: facturi, chitante fiscale, bonuri, extrase de cont, ordine și dispozitii de plată.
4. Situația centralizatoare pentru fiecare capitol de cheltuieli (după modelul prezentat mai jos):
CONTRACT nr. ....../data ...........
Denumirea programului cultural:
5. Bugetul de venituri și cheltuieli al programului cultural (program și realizari în conformitate cu structura prezentată în anexa nr. 2 la normele metodologice)
Conducatorul operatorului cultural ....../(numele, prenumele și semnatura) ....
Coordonatorul programului cultural ....../(numele, prenumele și semnatura) ....
Responsabilul financiar al organizației ...../(numele, prenumele și semnatura) ......