Anexa 9

CERERE pentru acreditarea furnizorilor de dispozitive medicale Către, Casa de asigurări de sănătate ............................................... În baza Legii nr. 145/1997 privind asigurările sociale de sănătate, subsemnatul ............................ solicit acreditarea ca furnizor de (numele, prenumele, funcția) dispozitive medicale ...................... cu sucursalele ..................... (sigla și adresa) (adresa) Obiectul de activitate ...................................................... Anexez următoarele documente: - copie legalizată de pe actul constitutiv (statut și/sau contract de societate) al furnizorului; - copie legalizată de pe dovada înmatriculării furnizorului-societate comercială la oficiul registrului comerțului, codul fiscal; - dovada privind existența sediului; - numele, profesia și domiciliul reprezentantului legal al furnizorului; - avizul Ministerului Sănătății, ca furnizor de dispozitive medicale. Data ....................... Semnătura ...............