Anexa nr. 5

la regulament

Subsemnatul/Subsemnații, ...................., persoană/persoane care îndeplinește/îndeplinesc condițiile prevăzute de art. 7 lit. a)-f) din Legea nr. 192/2006 privind medierea și organizarea profesiei de mediator,

ÎNFIINȚEZ/ÎNFIINȚĂM

birou de mediator(i) cu:

1. denumirea .......................................................;

2. sediul profesional al biroului este: ............................;

3. aportul la constituirea patrimoniului de afectațiune profesională necesar cabinetului constă în: (se descrie aportul, valoarea, actul sau modalitatea de dobândire) ..................................................... .

Mă angajez să achit întocmai și la termen taxele hotărâte de Consiliul de mediere (se fac mențiuni suplimentare).

Data ....... Semnătura ........

Depus azi, ..........., la Consiliul de mediere și copiile certificate ale hotărârilor de autorizare.

Secretar,

...................

Avizat în ședința Consiliului de mediere din .....

Președinte,

L.S.