NORME din 23 august 2010 (*actualizate*)

privind condițiile și modalitatea de decontare a serviciilor de dializă, contractate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate/ casele de asigurări de sănătate, după caz, cu furnizorii de servicii de dializă, autorizați și evaluați în condițiile legii

(actualizate până la data de 6 ianuarie 2015*)

----------

1. Dispoziții generale

1.1. Serviciile de dializă pentru bolnavii cu insuficiență renală cronică în stadiu uremic se decontează în baza contractelor încheiate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, cu furnizorii de servicii de dializă, autorizați și evaluați în condițiile legii, denumiți în continuare furnizori, după cum urmează:

----------

Lit. b) a subpct. 1.1 al pct. 1 din norme a fost modificată de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 869 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 6 din 6 ianuarie 2015.

1.2. Casele de asigurări de sănătate sunt împuternicite să reprezinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate în relația cu furnizorii privați.

----------

Subpct. 1.2 al pct. 1 din norme a fost modificat de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 869 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 6 din 6 ianuarie 2015.

1.3. Serviciile de dializă sunt:

1.4. Serviciile de dializă cuprind:

1.5. În calitate de parte contractantă de servicii de dializă și în calitate de reprezentanți locali ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să nominalizeze un număr adecvat de persoane care vor analiza, verifica și valida declarațiile de servicii lunare, cu respectarea confidențialității datelor [centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu insuficiență renală cronică (IRC) în stadiu uremic, beneficiari de servicii de dializă, în centrele de dializă ale furnizorilor publici și privați, precum și sumele aferente], ale furnizorului de servicii de dializă pentru fiecare centru de dializă. Aceste persoane vor fi nominalizate prin decizie a președintelui-director general al casei de asigurări de sănătate. Numele persoanelor responsabile vor fi comunicate Direcției programe naționale din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu mențiunea ca orice modificare ulterioară a acestora să fie comunicată.

1.6. La nivelul centrelor de dializă se acordă servicii de hemodializă atât bolnavilor aflați constant în evidență (bolnav constant), în limita a 152 de ședințe/an pentru tratamentul continuu, cât și celor tratați temporar (bolnav temporar), precum și servicii de dializă peritoneală bolnavilor aflați constant în evidență.

1.7. Bolnavul constant este bolnavul tratat prin dializă pentru IRC în stadiu uremic, care necesită tratament substitutiv renal (FG < 15 ml/min./1,73 mp), înregistrat în Registrul de evidență a bolnavilor dializați al unui centru de dializă, în care bolnavul beneficiază de ședințe de hemodializă mai mult de 6 săptămâni.

1.8. Bolnavul temporar este bolnavul tratat prin dializă într-un centru de dializă pentru mai puțin de 6 săptămâni, respectiv:

----------

Subpct. 1.8 al pct. 1 din norme a fost modificat de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 869 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 6 din 6 ianuarie 2015.

1.9. Bolnavul nou-inclus în Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii cu insuficiență renală cronică este bolnavul la care inițierea tratamentului (primele 6-12 ședințe de hemodializă, respectiv primele 14-21 de zile de tratament prin dializă peritoneală) s-a realizat într-o unitate sanitară cu paturi, în condițiile Regulamentului de organizare și funcționare a unităților de dializă publice și private, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.718/2004, cu modificările ulterioare, aflată în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Includerea bolnavilor noi în program se realizează cu încadrarea în numărul de bolnavi prevăzut și în bugetul aprobat pentru Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii cu insuficiență renală cronică, cu respectarea unei proporții minime de dializă peritoneală continuă de 20% din numărul bolnavilor nou-incluși în program, precum și cu respectarea criteriilor de calitate prevăzute în normele de dializă și a criteriilor de calitate a serviciilor de dializă, în conformitate cu art. 238 și 239 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare.

1.10. Bolnavul nou poate fi inclus în evidența unui centru de dializă pe un post vacantat prin ieșirea din Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii cu insuficiență renală cronică (transplant renal, deces sau alte cauze de ieșire din program) a unui bolnav constant sau pe un loc liber creat prin transferul definitiv al unui bolnav constant într-un alt centru care are un loc vacantat, cu încadrarea în numărul total de bolnavi contractat pe tipuri de servicii de dializă și în valoarea de contract, cu respectarea prevederilor Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 438/2008 privind aprobarea condițiilor și documentelor necesare furnizorilor de servicii medicale de dializă în vederea intrării în relații contractuale pentru furnizarea de servicii de dializă în regim ambulatoriu cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu modificările și completările ulterioare.

1.11. În cazul în care un bolnav constant al unui centru de dializă își exprimă adeziunea de a se transfera definitiv în alt centru de dializă, acest lucru se poate realiza numai cu încadrarea în limita numărului de bolnavi contractat pe serviciile de dializă respective de centrul în care se transferă bolnavul și a valorii de contract pe acel tip de serviciu de dializă.

1.12. În cadrul raportării lunare de servicii de dializă, bolnavul nou-inclus în evidența unui centru de dializă, cu încadrarea în numărul total de bolnavi contractat pe tipuri de servicii de dializă și în valoarea de contract, va fi raportat de centrul de dializă în care urmează să fie tratat constant, trecând în tabelele prevăzute în anexele A și B, la rubrica Observații: «N», un set minim de informații referitoare la bolnav (data inițierii tratamentului de dializă și centrul în care s-a făcut inițierea, centrul de la care provine, după caz, data intrării în centru, modalitatea de includere în centru, după caz). Furnizorul de servicii de dializă va notifica Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, despre aceste situații, la sfârșitul perioadei de raportare.

----------

Subpct. 1.12 al pct. 1 din norme a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 869 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 6 din 6 ianuarie 2015.

1.13. În situații justificate (un centru de dializă nu mai îndeplinește condițiile pentru furnizare de servicii de dializă în sistemul de asigurări sociale de sănătate, schimbarea de domiciliu a unui bolnav inclus în Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii cu insuficiență renală cronică etc.), furnizorul de servicii de dializă poate solicita majorarea volumului estimat de servicii de dializă și a valorii de contract, notificând în acest sens Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, despre aceste situații. Părțile pot conveni să majoreze volumul estimat de servicii de dializă și valoarea de contract prin încheierea unui act adițional, cu încadrarea în limita numărului de bolnavi cuprinși în Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii cu insuficiență renală cronică și a fondurilor aprobate cu această destinație prin buget, în anul în curs. Actul adițional pentru aceste situații se încheie în urma analizei de la nivelul casei de asigurări de sănătate și al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate privind încadrarea în limita numărului de bolnavi cuprinși în Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii cu insuficiență renală cronică și a fondurilor aprobate cu această destinație. Casele de asigurări de sănătate vor informa Casa Națională de Asigurări de Sănătate despre aceste situații justificate și despre rezultatul analizei și vor încheia acte adiționale numai cu avizul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Până la întocmirea actului adițional, furnizorul va raporta bolnavii nou-incluși în centru, iar Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, nu va/nu vor deconta serviciile prestate de furnizor pentru bolnavii existenți în Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii cu insuficiență renală cronică de la care a primit noi adeziuni.

----------

Subpct. 1.13 al pct. 1 din norme a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 869 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 6 din 6 ianuarie 2015.

1.14. Bolnavii nou-incluși în evidența unui centru de dializă se raportează la Registrul Renal Român, în termen de 48 de ore, cu obligativitatea înștiințării Registrului Renal Român despre orice modificare survenită ulterior (devine bolnav constant, transfer în alt centru, deces, trecerea la alt tip de dializă, transplant, pierdere din evidență etc.).

1.15. În cazul în care în centrul de dializă sunt tratați bolnavi transferați temporar de la alt centru de dializă, aceștia vor fi cuprinși în raportarea lunară a centrului de dializă la care s-au transferat, urmând ca, trimestrial sau după caz, să fie întocmit un act adițional de diminuare a volumului de servicii estimat contractat și a valorii estimate contractate cuprinse în contractul încheiat cu furnizorul la care bolnavul beneficiază de servicii ca bolnav constant. Sumele diminuate trebuie să fie aferente volumului de servicii de care a beneficiat bolnavul pe perioada transferului temporar în alt centru de dializă și trebuie alocate, prin act adițional de majorare a volumului de servicii estimat contractat și a valorii estimate de contract, centrului la care s-a transferat.

1.16. La regularizarea trimestrială sau, după caz, prin acte adiționale la contractele încheiate între Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, și furnizori, se pot realiza plata pentru bolnavii transferați temporar și plata pentru bolnavii titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate sau ai certificatului provizoriu de înlocuire a acestuia, emis în aplicarea Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului și a Regulamentului CE nr. 987/2009 al Parlamentului European și al Consiliului, de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene sau ale Spațiului Economic European, în perioada de valabilitate a acestuia, cu încadrarea în bugetul alocat programului.

1.17. La regularizarea trimestrială, tariful pentru bolnavul cu dializă peritoneală continuă se poate modifica, în funcție de ponderea relativă a acestui tip de serviciu de dializă, în limita bugetului aprobat, după cum urmează:

Dacă pe durata derulării contractului ponderea numărului de bolnavi cu dializă peritoneală scade sub 20%, respectiv 25%, tariful pentru bolnavii cu dializă peritoneală continuă se va ajusta lunar corespunzător serviciilor realizate.

----------

Subpct. 1.17 al pct. 1 din norme a fost modificat de pct. 5 al art. I din ORDINUL nr. 869 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 6 din 6 ianuarie 2015.

1.18. Anual, se poate efectua regularizarea serviciilor de dializă realizate și validate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru bolnavii constanți ai centrului, în limita a 152 de ședințe/an.

----------

Subpct. 1.18 al pct. 1 din norme a fost introdus de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 1.114 din 31 decembrie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 36 din 14 ianuarie 2011.

2. Raportarea serviciilor de dializă

2.1. Furnizorul va transmite caselor de asigurări de sănătate, în original (două exemplare) și în format electronic, în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu respectarea confidențialității datelor, declarația de servicii lunară [centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic (FG < 15 ml/min./1,73 mp), tratați prin dializă în centrele de dializă, precum și sumele aferente], în formatul prevăzut în anexele A și B. Documentele vor fi certificate în privința realității, regularității și legalității și vor fi semnate de:

- reprezentantul legal al furnizorului;

- directorul economic al furnizorului;

- medicul-șef/coordonatorul centrului;

- persoana care întocmește documentele.

2.2. Documentele menționate la pct. 2.1 se vor realiza în baza evidențelor tehnico-operative conduse la nivelul centrelor de dializă și se vor depune la casele de asigurări de sănătate lunar, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea.

2.3. Netransmiterea de către furnizor a documentelor menționate la pct. 2.1 exonerează Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, de obligația plății pentru luna respectivă.

2.4. Nerespectarea de către furnizor a termenului menționat la pct. 2.2, precum și existența unor erori în raportare vor atrage decalarea termenului de plată cu un număr de zile lucrătoare egal cu numărul zilelor cu care furnizorul a depășit termenul, respectiv până la raportarea corectă.

2.5. După analiza, verificarea și validarea declarațiilor de servicii lunare transmise de furnizori, cu respectarea confidențialității datelor, în termen de 5 zile lucrătoare, după perioada prevăzută la pct. 2.2, ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să transmită Casei Naționale de Asigurări de Sănătate declarațiile de servicii lunare ale furnizorilor privați (centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic, beneficiari de servicii de dializă în centrele de dializă, precum și sumele aferente), în original și în format electronic. Declarația de servicii lunară va fi certificată în privința realității, regularității și legalității și va fi semnată din partea casei de asigurări de sănătate de:

- președintele-director general;

- directorul executiv relații cu furnizorii;

- medicul-șef;

- persoana care verifică documentele.

----------

Subpct. 2.5 al pct. 2 din norme a fost modificat de pct. 6 al art. I din ORDINUL nr. 869 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 6 din 6 ianuarie 2015.

2.6. Direcțiile de specialitate din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și caselor de asigurări de sănătate, după caz, vor verifica numărul de bolnavi contractați, respectarea volumului de servicii estimat prevăzut în contract și încadrarea în valoarea estimată contractată pe tip de serviciu de dializă: hemodializă și dializă peritoneală.

----------

Subpct. 2.6 al pct. 2 din norme a fost modificat de pct. 6 al art. I din ORDINUL nr. 869 din 17 decembrie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 6 din 6 ianuarie 2015.

2.7. După aplicarea prevederilor pct. 2.6, Casa Națională de

Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, va/vor notifica în scris furnizorului observațiile sale, după cum urmează:

- pentru furnizorii publici, casa de asigurări de sănătate transmite notificarea în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea în original a declarației de servicii lunare și validarea acesteia;

- pentru furnizorii privați, Casa Națională de Asigurări de Sănătate transmite notificarea în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea în original a declarației de servicii lunare validate, transmisă de casele de asigurări de sănătate.

2.8. Furnizorul, în baza notificării primite de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, emite factura, pe care o trimite în original la casele de asigurări de sănătate/Casa Națională de Asigurări de Sănătate, după caz.

3. Controlul raportării serviciilor de dializă

3.1. Controlul serviciilor de dializă raportate de furnizori se realizează de casele de asigurări de sănătate trimestrial, la centrele de dializă, până la data de 15 a lunii următoare trimestrului pentru care se face controlul.

3.2. Controlul va urmări, în principal, următoarele:

3.3. În urma fiecărui control efectuat la furnizorii privați de dializă se va întocmi un raport care va fi transmis Direcției programe naționale din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

3.4. Controlul anual se va efectua până la data de 15 februarie a anului următor.

4. Decontarea serviciilor de dializă

4.1. Casa Națională de Asigurări de Sănătate/Casele de asigurări de sănătate, după caz, decontează lunar contravaloarea serviciilor de dializă realizate în luna anterioară lunii în care se face decontarea, în conformitate cu termenii contractuali.

4.2. Decontarea se face, după caz, prin tarif/ședință de hemodializă convențională sau tarif/ședință de hemodiafiltrare intermitentă on-line, în funcție de numărul de ședințe efectuate și, respectiv, tarif/bolnav cu dializă peritoneală continuă/an sau tarif/bolnav cu dializă peritoneală automată/an, tratat continuu o lună completă, înmulțit cu 1/12 (o douăsprezecime).

4.3. Suma decontată lunar se calculează astfel: (i) numărul ședințelor de hemodializă convențională înmulțite cu tariful hemodializei convenționale; (ii) numărul ședințelor de hemodiafiltrare intermitentă on-line înmulțite cu tariful hemodiafiltrării intermitente on-line; (iii) numărul bolnavilor supuși dializei peritoneale continue tratați înmulțit cu 1/12 (o douăsprezecime) din tariful dializei peritoneale continue; și (iv) numărul bolnavilor supuși dializei peritoneale automate tratați înmulțit cu 1/12 (o douăsprezecime) din tariful dializei peritoneale automate, cu următoarele excepții:

4.3.1. bolnavul tratat prin ambele tipuri de servicii de dializă (hemodializă și dializă peritoneală), la care numărul de zile în care s-au efectuat ședințe de hemodializă (plătite la tarif/ședință) se scade din numărul de zile din lună în care a efectuat dializă peritoneală (tariful dializei peritoneale pe an/365 x nr. zile cu dializă peritoneală);

4.3.2. bolnavul care începe tratamentul de dializă peritoneală în altă zi decât data de întâi a lunii, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif/bolnav/zi și se calculează astfel: tariful dializei peritoneale/an împărțit la 365 de zile x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală;

4.3.3. bolnavul cu dializă peritoneală care decedează în decursul lunii de tratament, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif/bolnav/zi și se calculează astfel: tariful dializei peritoneale/an împărțit la 365 de zile x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală;

4.3.4. bolnavul cu hemodializă care schimbă tipul de hemodializă în cursul lunii va fi decontat prin tariful/ședință aferent fiecărui tip de hemodializă efectuat, cu încadrarea în numărul de ședințe de hemodializă și în valoarea de contract pentru hemodializă;

4.3.5. bolnavul cu dializă peritoneală care schimbă tipul de dializă peritoneală în cursul lunii va fi decontat prin tariful/bolnav/zi aferent tipului de dializă peritoneală efectuat, cu încadrarea în valoarea de contract pentru dializă peritoneală.

4.3.6. Nu sunt decontate ședințele de hemodiafiltrare intermitentă on-line și nici zilele de dializă peritoneală automată efectuate bolnavilor, decât pentru un număr de maximum 7% din totalul bolnavilor dializați pe tipuri de servicii de dializă (maximum 7% din totalul bolnavilor hemodializați, respectiv maximum 7% din totalul bolnavilor cu dializă peritoneală) și cu încadrarea în numărul de bolnavi cu hemodiafiltrare intermitentă on-line, respectiv în numărul de bolnavi cu dializă peritoneală automată, aprobat prin ordin al ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Hemodiafiltrarea intermitentă on-line este indicată următoarelor categorii de bolnavi:

Dializa peritoneală automată este indicată următoarelor categorii de bolnavi dializați peritoneal:

4.3.7. Serviciile de dializă se decontează numai în limita fondurilor contractate pe tip de servicii de dializă: hemodializă și dializă peritoneală.

4.3.8. La regularizarea anuală, în condițiile în care valoarea serviciilor de dializă realizate pe un tip de terapie este mai mică decât valoarea estimată contractată, decontarea se poate face, indiferent de tipul de serviciu de dializă: hemodializă sau dializă peritoneală, pentru bolnavii constanți ai centrului, cu încadrarea în valoarea totală de contract.

----------

Subpct. 4.3.8 al pct. 4 din anexa a fost introdus de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 1.114 din 31 decembrie 2010, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 36 din 14 ianuarie 2011.

4.4. Furnizorul are obligația de a nominaliza la rubrica "Cumpărător" din factură, pe lângă Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, în calitate de achizitor, și centrul privat/public, în calitate de beneficiar.

Datele de identificare ale furnizorului trebuie să corespundă cu cele din contract.

Rubrica "Descrierea produselor" se va completa cu "servicii de hemodializă convențională", "servicii de hemodiafiltrare intermitentă on-line", respectiv "servicii de dializă peritoneală continuă", "servicii de dializă peritoneală automată", valoarea serviciilor exprimată în lei la tarifele prevăzute în actele normative în vigoare, precum și numărul contractului încheiat cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz.

4.5. Suma decontată lunar va corespunde cu:

4.5.1. suma transmisă prin notificare pentru hemodializă (hemodializă convențională, hemodiafiltrare intermitentă online), în concordanță cu numărul ședințelor prestate, verificate și validate înmulțit cu tariful/ședință de hemodializă (hemodializă convențională, hemodiafiltrare intermitentă on-line);

4.5.2. suma transmisă prin notificare pentru dializă peritoneală (dializă peritoneală continuă, dializă peritoneală automată), în concordanță cu numărul pacienților supuși dializei peritoneale, calculată conform pct. 4.2.

4.6. Contractele pentru serviciile de dializă se încheie după aprobarea bugetului anual al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

4.7. Dacă bugetul anual al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nu a fost aprobat cu cel puțin 3 zile înainte de 31 decembrie, caz în care limitele de cheltuieli nu pot depăși 1/12 din prevederile bugetare ale anului precedent, se încheie acte adiționale de prelungire a contractelor existente, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinație, fără a depăși însă valoarea de 50% a contractului, conform prevederilor legale în vigoare.

5. Contabilitatea operațiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate

5.1. Contabilitatea operațiunilor rezultate din contractele încheiate de furnizori se ține utilizându-se următoarele conturi:

- 628 "Alte cheltuieli cu servicii executate de terți";

- 401 "Furnizori";

- 7705 "Finanțarea din bugetul FNUASS".

5.2. Înregistrările contabile ocazionate de derularea operațiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate cu furnizorii sunt următoarele:

- 628 "Alte cheltuielile cu servicii executate de terți" = 401 "Furnizori"

- 401 "Furnizori" = 7705 "Finanțarea din bugetul FNUASS"

6. Dispoziții finale

Anexele A și B fac parte integrantă din prezentele norme.