Anexa nr. 3
FORMULAR PENTRU RAPORTAREA DEFICIENȚELOR INSTALAȚIEI
FORM FOR REPORTING ALLEGED INADEQUACIES
OF PORT RECEPTION FACILITIES
Comandantul unei nave care a întâmpinat dificultăți în predarea deșeurilor va înainta Autorității Navale Române (ANR) acest raport standard, împreună cu documentele doveditoare.
The Master of a ship having encountered difficulties în discharging waste to reception facilities should forward the information below, together with supporting documentation, to the Romanian Naval Authority (RNA).
ANR va analiza cauzele deficiențelor reclamate și va transmite Ministerului Mediului și Pădurilor, Ministerului Transporturilor și Infrastructurii, Comisiei Europene, Organizației Maritime Internaționale și autorității statului de pavilion un raport privind concluzia analizei efectuate.
RNA should analyze and consider the complaint and should communicate appropriately to the Ministry of Environment and Forests, Ministry of Transport and Infrastructure, European Commission, International Maritime Organizațion and flag State Authority the outcome of its investigation.
1. CARACTERISTICILE NAVEI
1.1. Numele navei: ................................
1.2. Proprietarul sau operatorul navei: ...........
1.3. Indicativul navei: ...........................
Distinctive number or letters:
1.4. Număr IMO:....................................
1.5. TRB: .........................................
1.6. Portul de înmatriculare:......................
1.7. Statul de pavilion: ..........................
*Font 7* [_] Tanc petrolier [_] Tanc chimicale [_] Vrachier [_] Alt tip de navă [_] Pasagere [_] Altele (specificăți) Oil tanker Chemical tanker Bulk carrier Other cargo ship Passenger ship Other (specify)
2. CARACTERISTICILE PORTULUI
2.1. Numele portului sau zona: ....................
2.2. Locația portului: ............................
(de exemplu, dana/terminalul/locul de acostare)
(e.g. berth/terminal/jetty)
2.3. Numele companiei care operează instalația de preluare: ............
Name of company operating the reception facility (if applicable):
2.4. Tipul portului de operare:
*Font 9* [_] Port de descărcare [_] Port de încărcare [_] Șantier naval [_] Altele (specificăți) Unloading port Loading port Shipyard Other (specify)
2.5. Data sosirii: ...../..../......... (zz/ll/aaaa)
Date of arrival: (dd/mm/yyyy)
2.6. Data constatării: ...../..../......... (zz/ll/aaaa)
Date of occurrence: (dd/mm/yyyy)
2.7. Data plecării: ...../..../......... (zz/ll/aaaa)
Date of departure: (dd/mm/yyyy)
3. Deficiențele instalațiilor
3.1. Tipul și cantitatea de deșeuri pentru care instalația portuară de preluare este necorespunzătoare și natura problemelor apărute:
Type and amount of waste for which the port reception facility was inadequate and nature of problems encountered:
Indicați problemele apărute
folosind unul sau mai multe
encountered by using one or
more of the following code
A. Nici o instalație disponibilă
B. Întârziere nejustificată
C. Imposibilitatea folosirii
instalației din punct de vedere
C. Use of facility technically
D. Locație necorespunzătoare
E. Nava trebuia să schimbe dana,
implicând întârzieri și costuri
E. Vessel had to shift berth
F. Costuri nejustificate pentru
F. Unreasonable charges for use
G. Altele (a se specifică la
G. Other (please specify în
MARPOL 73/78 Anexa I - privind
MARPOL 73/78 Annex I - related
Reziduuri rezultate după spălarea
Oily tank washings (slops)
Reziduuri solide rezultate după
Scale and sludge from tank
Altele (rugăm specificăți)
MARPOL 73/78 Anexa II - privind
MARPOL 73/78 Annex II - related
substanțelor lichide toxice*1)/
apă amestecată pentru descărcare
la instalații provenită din
Type of NLS*1) residue/water
mixture for discharge to facility
MARPOL 73/78 Anexa IV - privind
MARPOL 73/78 Annex IV - related
MARPOL 73/78 Anexa V - privind
Material de fardaj plutitor,
Floating dunnage, lining, or
Cartoane, cârpe, sticlă, metal,
Ground paper products, rags, glass
metal, bottles, crockery etc.
Reziduuri ale mărfii, produse din
hârtie, cârpe, sticlă, metal,
Cargo residues, paper products,
rags, glass, metal, bottles,
MARPOL 73/78 Anexa VI - privind
MARPOL 73/78 Annex VI - related
Fum, noxe și filtre conținând
Ozone-depleting substances and
equipment containing such
Reziduuri rezultate din curățarea
instalațiilor de evacuare gaze
Exhaust gas-cleaning residues
*1) Indicați la pct. 3.2 denumirea substanței lichide toxice la care se face referire și starea de solidificare sau de vâscozitate.
*1) Indicate, în paragraph 3.2, the proper shipping name of the NLS involved and whether the substance is designated as "solidifying" or "high viscosity".
3.2. Informații suplimentare cu privire la problemele identificate în tabelul de mai sus:
Additional information with regard to the problems identified în the above table.
3.3. Ați discutat aceste probleme sau le-ați raportat operatorilor instalațiilor portuare de preluare?
Did you discuss these problems or report them to the port reception facility?
Dacă da, specificăți cu cine.
If yes, with whom (please specify)
Dacă da, care a fost răspunsul operatorului instalațiilor portuare de preluare la sesizarea dumneavoastră?
If yes, which was the response of the port reception facility to your concerns?
3.4. Ați transmis notificarea înainte de sosire (în conformitate cu regulile portului) despre solicitarea navei privind folosirea instalațiilor portuare de preluare?
Did you give prior notification (în accordance with relevant port requirements) about the vessel'-s requirements for reception facilities?
[_] Da [_] Nu [_] Nu este cazul
Dacă da, ați primit confirmarea disponibilității instalațiilor portuare de preluare la sosire?
If yes, did you receive confirmation on the availability of reception facilities on arrival?
4. OBSERVAȚII SUPLIMENTARE/COMENTARII
ADDITIONAL REMARKS/COMMENTS
Semnătura comandantului ..................................
Data: ....../......./.......... (zz/ll/aaaa)