A 1. Numele și prenumele .......................... C.N.P.: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, posesor al carnetului profesional nr./an ..................... 2. Domiciliul: Localitatea ........, str. ......., nr. ...., bl. ....., sc. ...., et. ...., ap. ......, județul/sectorul .........., telefon fix: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, mobil │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, e-mail .............., web ............... 3. Persoana fizică autorizată: da/nu , cod fiscal ..........., punct de lucru ...................................................... 4. Prin cabinete proprii cu angajați: da/nu, cod fiscal ........... 5. Angajat: da/nu 6. În anul ....... am efectuat următoarele: 6.1. expertize extrajudiciare (Se va specifica, pentru fiecare expertiză în parte, beneficiarul.) 6.2. expertize judiciare (Se va specifica, pentru fiecare expertiză în parte, numărul dosarului, tribunalul și stadiul, specificându-se "încheiată" sau "în curs de finalizare".) 7. Membru al următoarelor organizații profesionale/anul: - - - - 8. Dacă nu ați desfășurat activitate, completați direct lit. F.A. B 1. Date de identificare: 1.1. Denumirea societății de consultanță fiscală ........, autorizație nr./data .........., reprezentată prin administrator/administratori (nume, prenume) ................., carnet profesional nr./data ..............., domiciliu .................. 1.2. Sediul social, localitatea ......., str. ......, nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ....., ap. ....., județul/sectorul ............., telefon fix: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, mobil │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, fax │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, e-mail ............. 1.3. Cod unic de înregistrare │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, nr. de înregistrare în registrul comerțului J│_│_│/│_│_│_│_│_│/│_│_│_│_│ 1.4 Capital social la 31 decembrie .............: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ lei 2. Asociați, acționari: (nume și prenume) (cota de participare la capitalul social) - - - 3. Filiale, sucursale, agenții, puncte de lucru: Adresa Forma de organizare ............... ....................... ............... ....................... 4. Membru al următoarelor organizații profesionale/anul: - - - - 5. Persoane fizice care efectuează consultanță fiscală în numele societății: Numele și prenumele Carnetul profesional Localitatea de domiciliu Nr./An .................. │_│_│_│_│_│/│_│_│_│_│ .................. .................. │_│_│_│_│_│/│_│_│_│_│ .................. .................. │_│_│_│_│_│/│_│_│_│_│ .................. 6. Dacă nu ați desfășurat activitate, completați direct lit. F.B. C 1. Venituri totale realizate în anul ........: Total │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ lei, din care: Persoane juridice............... Persoane fizice autorizate ............... Prin cabinete proprii cu angajați ............ 2. Venituri din activitatea de consultanță fiscală realizate în anul .....: Total │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ lei Număr total contracte ........ 2.1. din care sume cedate subcontractorilor și colaboratorilor consultanți fiscali: Total │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ lei 3. Sume datorate Camerei Consultanților Fiscali (cotizația variabilă): │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ lei, D Certificări declarații Tipul declarației/declarațiilor certificate, denumirea, datele de identificare ale beneficiarului și valoarea E Asigurare - număr poliță/polițe valabilă/valabile pentru anul încheiat ........; - denumirea asigurătorului......... . F.A. Declar pe propria răspundere că nu s-au desfășurat activități de consultanță fiscală și, prin urmare, nu am obținut venituri din exercitarea acestei profesii în anul ........ . F.B. Declar pe propria răspundere că nu s-au desfășurat activități de consultanță fiscală și, prin urmare, nu am obținut venituri din exercitarea acestei profesii în anul ........ . Data │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ Semnătura și parafa ziua luna anul ...................