CONSILIUL LOCAL .......................
Județul ...............................
privind situația doamnei (domnului): ............................
cu domiciliul în ..................................
În urma anchetei sociale din data de ....... privind pe ....................., cu domiciliul în .........................., născut la data de ..../..../...... în localitatea ......................., posesor al buletinului/cărții de identitate/certificatului de naștere seria .................... nr. ............., cod numeric personal ..............., eliberat de ..............................., familia de origine ......................, care solicită internarea într-o unitate de asistența socială .......................... .
Relațiile cu familia de origine:
Descrierea familiei (numele/gradul de rudenie/vârsta/ocupația) .............
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Descrierea relatiei cu membrii familiei sau cu sustinatorii legali .........
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
(din declarațiile petentului și ale vecinilor, referitoare la acestea) .....
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Relațiile cu familia proprie:
Descrierea familiei (numele/gradul de rudenie/vârsta/ocupația) .............
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Domnul/Doamna ....................., în vârsta de ....... ani, posesor/posesoare al/a buletinului/cărții de identitate/certificatului de naștere seria ...... nr. ........., cod numeric personal ..............................., locuiesc:
b) împreună cu ..................................... în locuinta (descrierea locuinței: casa/apartament; tipul de proprietate: de stat/particulară; folosință: exclusiva/în comun; gradul de confort, numărul camerelor, dependințe, igiena, electricitate etc.)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Situația materială (situația financiară/sursele de venit, ajutoarele familiale):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Starea sănătății (boli cronice, psihice, alcoolism, tulburări de comportament etc., conform certificatelor medicale și declarațiilor petentului/dacă exista certificat de persoana cu handicap):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Situația educativă/profesională (studiile, profesia, locul de muncă):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II. Diagnoza socială (problemele principale cu care se confrunta petentul):
Sănătate ...................................................................
............................................................................
Igiena .....................................................................
Materiale ..................................................................
Relationale ................................................................
Educaționale ...............................................................
III. Concluzii (descrierea interventiilor anterioare în rezolvarea cazului, recomandări pentru terapia socială):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Solicitant, Asistent social,
................ .....................