Anexa nr. 1
CONSIMȚĂMÂNTUL INFORMAT AL PERSOANEI EXAMINATE
Datele persoaneiNumele și prenumeleDatele reprezentantului legal/ale persoanei juridice solicitanteNumele și prenumeleCNPDomiciliuActul medical ......................Expertiză medico-legală antropologică în vederea stabilirii vârstei- examinare fizică - examinare odontostomatologică (inclusiv radiografie ortopanoramică) - explorări imagistice - examinare pe material fotografic sau imagini video
Subsemnatul, ..........(numele și prenumele persoanei examinate/reprezentantului legal).............., declar că am înțeles toate informațiile furnizate de către ..........(numele și prenumele medicului legist/asistentului medical)............, precum și natura, scopul, beneficiile și riscurile efectuării acestei examinări și îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.
Menționez că sunt de acord să îmi fie efectuate fotografii strict cu scopul folosirii acestora pentru efectuarea expertizei medico-legale antropologice în vederea stabilirii vârstei.
Consimt ca rezultatele investigațiilor să fie utilizate în procesul științific pentru stabilirea antropologică a vârstei.
Semnătura .....................
Data: ......./......./..............
Semnătura persoanei examinate/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical ...............................
Prin prezenta îmi exprim acordul cu privire la utilizarea și prelucrarea datelor cu caracter personal, conform Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date, de către Instituția de Medicină Legală ........................., precum și la prelucrarea, stocarea/arhivarea datelor conform normelor legale incidente. Consimțământul meu în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal, precum și furnizarea datelor personale este acordat pentru scopul menționat și declar că am luat cunoștință de drepturile mele conferite de Regulamentul (UE) 2016/679.
(la 24-12-2024, Actul a fost completat de Punctul 2. , Articolul I din ORDINUL nr. 5.825 din 2 decembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1318 din 24 decembrie 2024 )
Anexa nr. 2
RAPORT de expertiză medico-legală antropologică pentru evaluarea vârstei persoanei Nr. ........../A9/................... Către ............................................................................ Director/Șef serviciu, ................... Raport de expertiză medico-legală antropologică pe persoană pentru stabilirea vârsteiConstatăriConcluzii
Antetul Institutului/Serviciului de Medicină Legală
Ca urmare a adresei dumneavoastră din data de ................................ privind .............................., vă înaintăm raportul de expertiză medico-legală antropologică pe persoană pentru stabilirea vârstei și sexului minorului/ei/ numitului/ei.......................................
Costul expertizei medico-legale, conform Hotărârii Guvernului nr. 1.609/2006 privind aprobarea tarifului pentru efectuarea expertizelor, a constatărilor și a altor lucrări medico-legale, cu modificările ulterioare, este în sumă de ............ lei.
Subsemnatul/a dr. ............................................, medic legist în cadrul............................., având în vedere Adresa dumneavoastră nr. ......................., prin care s-a dispus stabilirea vârstei numitului/ei .........................., am efectuat la data de .......... examenul antropologic al acestuia/eia, constatând următoarele:
Menționăm că minorul/a a fost însoțit/ă de dna/dl ............................................... (................).
I. Din certificatul medical constatator al născutului viu - nu prezintă/............
II. Examenul antropologic:
– greutatea = ......... kg;
– perimetrul cranian = ......... cm;
– diametrul bizigomatic = .......... cm;
– lățime maximă cefalică = ............ cm; lungime maximă cefalică = ............ cm; indicele cefalic = ...........;
– deschiderea maximă a brațelor = .......... cm;
– lungimea brațului stâng = ......... cm;
– lungimea antebrațului stâng =........ cm;
– lungimea mâinii stângi = ......... cm;
– circumferința toracică = .......... cm;
– circumferința abdominală = .......... cm;
– lungimea coapsei = .......... cm;
– lungimea gambei stângi = ........... cm.
III. Examenul clinic general:
– organe genitale externe de sex masculin/feminin;
– caracterele sexuale secundare absente/prezente:
– pilozitatea axilară absentă/prezentă;
– pilozitatea pubiană absentă/prezentă;
– pilozitatea facială absentă/prezentă;
– conformația generală normală.
IV. Examenul odontologic a constatat următoarea formulă dentară:
– dentiția temporară
5554535251616263646585848382817172737475
– dentiția definitivă
1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738
Legendă: pr - dinte prezent; er - dinte în erupție; ex - dinte extras sau căzut; rd - rădăcină; c - carie; rr - rest radicular.
S-a trimis pentru efectuarea unei radiografii panoramice/S-a solicitat radiografie dentară panoramică/consult de specialitate stomatologie.
Radiografia inscripționată .................. se arhivează la documentația cazului.
V. Examen radiologic pentru determinarea vârstei osoase:
– examenul radiologic al mâinii/cotului/...... a evidențiat ..............................................................
În urma efectuării examenelor antropometric, radiologic și odontologic, apreciem că minorul/a/numitul/a ..................................., de sex masculin/feminin, are caracteristicile de dezvoltare ale unui copil/adolescent/adult tânăr/adult, cu vârsta de aproximativ ..................... ani, data nașterii putând fi .......(an/lună/zi).......... (conform Certificat constatator nr. ...................., emis de ......................).
Data finalizării raportului .....................
Amprenta degetului II mâna stângă
(la 24-12-2024, Actul a fost completat de Punctul 2. , Articolul I din ORDINUL nr. 5.825 din 2 decembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1318 din 24 decembrie 2024 )