Anexa
Semnătura*8) . . . . . . . . . . . . .Semnătura*9) . . . . . . . . . . . .
Subsemnatul/subsemnata ................, domiciliat/domiciliata în*1) ..............., în calitate de*2) ................., cu începere de la data de .............. ma oblig sa plătesc suma de ...., reprezentând contribuția de întreținere stabilită de*3) ............ pentru*4) ............, ingrijita în*5) .............. .
În cazul în care intervin majorări ale cuantumului contribuției de întreținere, ma oblig sa plătesc suma stabilită.
Suma de mai sus se va retine lunar din venitul subsemnatului/subsemnatei de către ................... sau va fi urmărită la plata prin*6) ............... .
Ma angajez pe propria răspundere ca orice modificare cu privire la schimbarea locului de muncă, a domiciliului sau a veniturilor sa o comunic, în termen de cel mult 15 zile, caminului pentru care am subscris prezentul angajament de plată.
Prezentul angajament de plată a fost încheiat în temeiul art. 25 alin. (4) din Legea nr. 17/2000 privind asistența socială a persoanelor varstnice.
Întocmit în*7) ............ la data de .............., în 3 exemplare, din care am primit un exemplar.
La prezentul angajament de plată se anexează documentele prevăzute la art. 11 alin. (4) din normele metodologice, după caz.
*1) Adresa exactă (localitatea, județul, strada, numărul etc.).
*2) Persoana ingrijita, soț, sotie, fiu, fiica, mama, tata, după caz.
*3) Denumirea caminului care a calculat contribuția de întreținere.
*4) Numele persoanei varstnice ingrijite în cămin.
*5) Denumirea și sediul caminului pentru vârstnici.
*6) Organele abilitate ale Ministerului Muncii și Protecției Sociale sau, după caz, ale administrației publice locale din localitatea ............... .
*8) Semnatura persoanei care se obliga la plata.
*9) Semnatura conducerii caminului pentru vârstnici.