Anexa 1
DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinței
Domnului Primar al municipiului/orașului/comunei/sectorului
────────────────────────────────────────────────────────────
Numele și prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
[][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][]
Adresa: Str. [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Nr. [][][][] Bl. [][][][] Sc. [][] Ap. [][][] Sector []
Localitatea [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Județul [][][][][][][][][][][]
Actul de identitate*1) [][][] Seria [][][] Nr.[][][][][][][]
Eliberat de secția de poliție [][][][][][][][][][][][][][][]
va rog să-mi aprobați acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinței.
Mentionez ca utilizez pentru încălzirea locuinței*2):
- energie termica în sistem ---- [] codul titularului de ---------
- gaze naturale ----------------- [] carnet folio nr. -------------
*1) În cazul cetățenilor români se va specifică tipul de act de identitate:
- B.I. - buletin de identitate
- C.I. - carte de identitate
- C.I.P. - carte de identitate provizorie
Pentru cetățenii străini sau apatrizi:
- C.I. - carte de identitate
- L.S.T. - legitimatie de ședere temporară
- D.I. - document de identitate.
*2) Se va bifa cu "X" casuta corespunzătoare și se va completa obligatoriu: pentru energie termica-codul titularului de contract, iar pentru gaze naturale-numărul carnetului folio.
II. Declar pe propria răspundere următoarele:
A. Referitor la componenta familiei, următorii membrii*3):
1. Numele și prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*4) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][]
2. Numele și prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*4) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][]
3. Numele și prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*4) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][]
4. Numele și prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*4) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][]
5. Numele și prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*4) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][]
*3) În cazul familiilor cu mai mult de 6 membri se va completa o anexa. Prin membri de familie se înțeleg și persoanele între care nu exista relații de rudenie, dar care locuiesc împreună, sunt înscrise în cartea de imobil și sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întreținere.
*4) În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifică datele din certificatul de naștere.
B. Referitor la veniturile realizate: ┌────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐ │ 1. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE ÎN LUNA: │ │ │ └────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘ ┌─────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │Cod │ Categoria de venituri │Venitul realizat*5) (lei) │ └─────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘ Salariul și alte drepturi salariale: ┌───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │01 │- pe bază de contract de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │02 │- salariul asistentului personal al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │03 │- salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │04 │- salariul ingrijitorului la domiciliu al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ persoanei varstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │05 │- venitul lunar realizat ca membru asociat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ sau persoana autorizata sa desfășoare o │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ activitate independenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │06 │- indemnizația de șomaj și/sau venit │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ lunar de completare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Pensii: ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Pensii de stat: │ ├───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │07 │- pensia pentru limita de vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │08 │- pensia anticipata │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │09 │- pensia anticipata parțială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │10 │- pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │11 │- pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤ │ Pensii militare: │ ├───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │12 │- pensia de serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │13 │- pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │14 │- pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │15 │- pensia I.O.V.R │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ┌───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │16 │- indemnizația pentru persoanele care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │și-au pierdut total sau parțial capacitatea ├──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │de muncă ca urmare a participării la │ │ │Revoluție și pentru urmașii acestora │ └───┴────────────────────────────────────────────┘ ┌───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │17 │- alocația socială pentru nevăzători │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ┌───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │18 │- indemnizația de însoțitor pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pensionari gr. I invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Alte drepturi de asigurări sociale ┌───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │19 │- indemnizația pentru incapacitatea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │temporară de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │20 │- indemnizația pentru creșterea copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │până la vârsta de 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │21 │- indemnizația de maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Indemnizații cu caracter permanent ┌───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │22 │- indemnizația lunară acordată magistraților│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │inlaturati din justiție din considerente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │politice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │23 │- indemnizația lunară acordată persoanelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persecutate din motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │24 │- indemnizația, sporul sau renta acordată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │invalizilor, veteranilor și văduvelor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │război │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │25 │- indemnizația pentru părinții persoanelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care au decedat în timpul Revoluției │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │din 1989 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │26 │- indemnizația de îngrijire pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │revolutionarii invalizi gr. I │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │27 │- suma fixa acordată mamelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │eroilor - martiri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │28 │- indemnizația lunară pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care au efectuat stagiul militar în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Direcției Generale a Serviciului Muncii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │29 │- indemnizația lunară pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Alocații ┌───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │30 │- alocația de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │31 │- alocația suplimentară pentru familiile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │32 │- alocația de întreținere pentru minorii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dati în plasament familial sau încredințați,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii, unor familii sau persoane │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Burse ┌───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │33 │- pentru elevi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │34 │- pentru studenți │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Ajutoare ┌───┬────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │35 │- ajutorul banesc lunar pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care au devenit incapabile de muncă în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │perioada efectuării unei pedepse privative │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de libertate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │36 │- ajutorul social lunar pentru sotiile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │celor care satisfac serviciul militar │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │obligatoriu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤ │TOTAL 1 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. ALTE SURSE DE VENIT │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │ Sursa de venit │ Venitul realizat (lei) │ ├────────────────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │a) Bunuri mobile, imobile aducatoare de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ venituri nete; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │b) Venituri nete din dobânzi, dividende, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ părți sociale; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │c) Activități nepermanente; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │d) Alte venituri. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ TOTAL 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ┌────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (Total 1+Total 2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ┌────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │4. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (Venit lunar total/nr. membri familie) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
*5) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.
C. Având în vedere cele declarate consider ca ma incadrez pentru a beneficia de ajutor pentru încălzirea locuinței, în intervalul de venituri:
┌───────────────────────────────┐ │ Intervale venituri │ │ -lei- │ ├───────────────────────────────┼────┐ │ până la 880 000 │ │ ├───────────────────────────────┼────┤ │ 880.001 - 1.170.000 │ │ ├───────────────────────────────┼────┤ │ 1.170.001 - 1.460.000 │ │ ├───────────────────────────────┼────┤ │ 1.460.001 - 1.760.000 │ │ ├───────────────────────────────┼────┤ │ 1.760.001 - 2.050.000 │ │ ├───────────────────────────────┼────┤ │ 2.050.001 - 2.460.000 │ │ └───────────────────────────────┴────┘ (se va bifa cu "X" casuta corespunzătoare)
D. Am luat la cunoștința ca ajutorul pentru încălzirea locuinței se acordă în nivelurile prevăzute de lege, dar nu mai mult decât cheltuielile cu energia termica utilizata în scopul încălzirii locuinței și preparării apei calde sau valoarea facturii individuale ori a cheltuielilor efectiv repartizate pentru cantitatea de gaze naturale folosită și se achită direct furnizorului de utilități.
E. Ma oblig sa aduc la cunoștința primarului orice modificare intervenita în componenta familiei și a veniturilor realizate, în termen de 5 zile de la data modificării.
F. Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, respectiv declararea necorespunzătoare a adevărului facuta unui organ sau instituții de stat se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă, declar pe proprie răspundere ca datele și informațiile prezentate corespund realității.
Data Semnatura solicitantului
............. ........................