┌────────┐ │ MODEL │ Asigurător ..................... │(față) │ Data și ora prezentării └────────┘ Societatea din domeniul Data ....... ora ....... asigurărilor ................ Documentul de introducere în reparație a vehiculului Avarii existente Seria ...... Nr. ........... ──────────────── (Se completează de către inspectorul constatator.) ............................... Obținerea din asigurare de foloase ............................... materiale necuvenite se pedepsește ............................... conform Codului penal. ............................... ............................... Inspector constatator, Asigurat, DECLARAȚIE Subsemnatul/Subsemnata .............., fiul (fiica) lui ............... și al/a ........., născut(ă) la data de ......... în localitatea ......., județul/sectorul ......., cetățenie ........., domiciliat(ă) în localitatea ........, str. ....... nr. .., bl. ..., sc. ..., ap. ...., județul/sectorul ........, cod numeric personal ........, posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ..... nr. ......, eliberat de ........., și al/a permisului de conducere categoria ..... nr. ......., eliberat de ......... la data de ......., cu vechime din ......, de profesie .......... la ......., cu sediul în str. ....... nr. ...., sectorul ......, telefon acasă ........., telefon serviciu ................, declar pe propria răspundere următoarele aspecte privind cauzele și consecințele producerii evenimentului rutier: La data de .............., în jurul orei ........., am condus/staționat auto nr. ........... marca .........., culoarea ..........., proprietatea ..........., în localitatea (în afara localității) ........, pe strada (șos.) .......... din direcția .......... către ........... . Când am ajuns în dreptul imobilului cu nr. ....., în intersecția ........, în afara localității .............., pe autostrada ............ .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. Avarii rezultate: ................................................ .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. Data Semnătura ........... ........... NOTĂ: În mod obligatoriu se vor completa corect toate spațiile punctate din conținutul declarației. ┌────────┐ │ MODEL │ │(verso) │ └────────┘ Autovehiculul este asigurat CASCO cu Contractul nr. ..........., emis de Societatea ............., valabil de la ............. până la .......... Declar pe propria răspundere că în urma evenimentului rutier nu a rezultat decesul sau rănirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane. Condiții de luminozitate: - lumina zilei [] - luminozitate redusă [] - întuneric [] Starea carosabilului: - uscat [] - altele (umed, înghețat etc.) [] Categoria vehiculului (înscrisă în documentul internațional de asigurare): - categoria "A" autoturism [] - categoria "B" motociclu [] - categoria "C" autocamion sau tractor [] - categoria "D" bicicletă cu motor [] - categoria "E" autobuz sau autocar [] - categoria "F" remorcă [] Prezentarea schematică a accidentului/evenimentului: ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Data Semnătura ........... ...........