Anexa nr. 2a

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/Subscrisa^1, ...................., în calitate de ................ al .................(denumirea instituției financiare nebancare/sucursalei instituției financiare, persoană juridică străină).....................,

declar pe propria răspundere că nu mă aflu în niciuna dintre situațiile prevăzute la art. 16 din Legea nr. 93/2009 privind instituțiile financiare nebancare, cu modificările și completările ulterioare, sau în altă situație de incompatibilitate prevăzută de legislația în vigoare.

Data ...................... Semnătura^2 .....................

^1 Pentru persoana fizică, precizați numele și prenumele, cetățenia, domiciliul și reședința, țara/țările în care a avut stabilit/stabilită domiciliul/reședința în ultimii 3 ani; pentru persoanele fără cetățenie română, precizați, dacă este cazul, și data stabilirii reședinței în România.

Pentru persoana juridică, precizați denumirea, adresa sediului social și numărul de înregistrare la oficiul registrului comerțului sau alt element de identificare echivalent.

^2 Pentru persoana fizică, precizați în clar numele și prenumele.

Pentru persoana juridică, precizați în clar numele, prenumele și calitatea reprezentantului legal.

(la 22-09-2021, Anexa nr. 2a a fost modificată de Punctul 11, Articolul I din REGULAMENTUL nr. 3 din 10 septembrie 2021, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 907 din 22 septembrie 2021 )

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).