Furnizorul de servicii medicale în asistența medicală primară
........................
Numele și prenumele medicului de familie
........................
Adresa furnizorului ...............
Telefon .............
TABEL DE CATAGRAFIE
cuprinzând femeile eligibile pentru subprogramul de screening
pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin
Nr. ......./data ........
┌──────┬─────────────────┬─────────┬────────┬───────────────┬───────┬──────────┐ │ nr. │ Nume și prenume │ CNP │ Vârsta │Adresa completă│Telefon│ Medic │ │ crt. │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │Total │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ └──────┴─────────────────┴─────────┴────────┴───────────────┴───────┴──────────┘
Reprezentant legal,
.......................
(semnătură și ștampila)
Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).
We use cookies to analyze site traffic. See our Privacy Policy for details.