Caută.ro
RO | EN

Anexa 5b)

Furnizorul de servicii medicale în asistența medicală primară

........................

Numele și prenumele medicului de familie

........................

Adresa furnizorului ...............

Telefon .............

TABEL DE CATAGRAFIE

cuprinzând femeile eligibile pentru subprogramul de screening

pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin

Nr. ......./data ........

┌──────┬─────────────────┬─────────┬────────┬───────────────┬───────┬──────────┐ │ nr. │ Nume și prenume │ CNP │ Vârsta │Adresa completă│Telefon│ Medic │ │ crt. │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────────┼───────┼──────────┤ │Total │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ └──────┴─────────────────┴─────────┴────────┴───────────────┴───────┴──────────┘

Reprezentant legal,

.......................

(semnătură și ștampila)

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.