Caută.ro
RO | EN

Anexa nr. 2

CERERE DE AUTORIZARE DATE PERSONALE DOMICILIUL STABIL ACORDUL CONDUCTORULUI UNITĂȚII**)

la Norme

INSTALAȚIA NUCLEARĂ ...........................

Tel.: .................. Fax:..................

Adresa ..................

Localitatea ..................

Tipul solicitării*) ..................

PE anterioare ..................

NUMELE și PRENUMELE solicitantului: ..................

*)Tipul solicitării

*) Eliberare inițială a PE/Reînnoire PE/Modificare PE.

Eliberare inițială a PE

Reînnoire a PE

Modificare a PE

Tipuri de PE anterioare: ..................

Data nașterii: .................. Locul nașterii: ..................

Județul .................. Act de identitate: Seria ....... Nr. .............

eliberat de .............. data ............... localitatea ..................

Județul .................. Starea civilă: ..................

Localitatea .................. Str. ..................

Sector ......... bloc ......... scara ..... ap. ..... Județul ..................

DOMICILIUL ACTUAL:

Localitatea .................. Str. ..................

Sector ......... bloc ......... scara ..... ap. ...... Județul ..................

STUDII EFECTUATE:Nr. crt.LocalitateaPerioada1. 2. 3.

Studii efectuate -

denumirea instituției

Media/calificativ

de absolvire

EXPERIENȚA SOLICITANTULUI:

Vechime totală .......... în domeniul nuclear ........... în unitatea nucleară ..................

Permise de exercitare deținute anterior:Nr. crt.Număr Data emiterii

Tipul permisului de

exercitare

Termen

valabilitate

Declar că nu sunt implicat în consum, posesie, trafic sau vânzări de substanțe aflate sub incidența controlului substanțelor prohibite (droguri, substanțe radioactive, etc.).

Semnătura solicitantului .................. Data ..................

**) Confirmă autenticitatea datelor și acordul unității.

Numele și prenumele .................. Funcția ..................

Semnătura .................. Data ..................

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).