Anexa nr. 30

Cod SIRUTA

Codul de identificare fiscală: ......

Adresă/Cont IBAN/tel/fax/e-mail

Numele și prenumele/denumirea debitorului: ...........................................

Domiciliul fiscal: ROMÂNIA/...................., județul .................. codul poștal ..................., municipiul/orașul/comuna ................., satul/sectorul ..............., str. ...................... nr. ......., bl. ............, sc. ......, et. .........., ap .............

Alte date de identificare a debitorului: identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Pașaport seria ....... nr. .........., C.I.F.*1) ..........., tel./fax ..........., e-mail ...................

În baza art. 236 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedură fiscală, cu modificările și completările ulterioare, vă comunicăm că s-a luat măsura indisponibilizării sumelor existente și a celor viitoare provenite din încasările zilnice în conturile în lei și/sau valută deschise la*2) .......................... ............................................, precum și a oricăror sume reprezentând venituri și disponibilități bănești în lei și valută, titluri de valoare sau alte bunuri mobile necorporale, deținute și/sau datorate, cu orice titlu, dumneavoastră de către: .......................................................................... .

Sumele vor fi reținute și vărsate în conturile deschise la ....................., după cum urmează:

Natura obligației de plată*3)

Titlul executoriu nr./dată*4)

Cuantumul sumei datorate

- lei -

Nr. contului în care urmează a se vira suma reținută

TOTAL

Vă adresăm rugămintea să realizați demersurile necesare pentru a stinge obligațiile de plată către bugetul local pentru a evita parcurgerea și a altor forme de executare silită, care vor conduce la cheltuieli de executare silită suplimentare ce vor trebui recuperate de la dumneavoastră. În acest sens, vă rugăm să luați legătura cu inspectorul responsabil de dosarul de executare.

Vă mulțumim pentru colaborare.

Persoana de contact:

....................

(numele, prenumele și funcția)

Tel./fax/e-mail .............

Conducătorul organului fiscal local,

L.S. .............................

(numele și prenumele și semnătura)

Întocmit,

..................

(numele, prenumele și funcția)

*1) Se va completa: codul de identificare fiscală (codul numeric personal, numărul de identificare fiscală, după caz); etc.

*2) Denumirea și domiciliul fiscal al băncilor.

*3) Se va preciza denumirea creanței principale: impozit, taxă, amendă ori a creanței accesorii sau alte sume, după caz.

*4) În cazul în care s-au emis mai multe titluri executorii se vor indica pentru toate numărul și data emiterii.