Anexa 18 A

Furnizor de servicii medicale paraclinice ............................ Sediul social/Adresa fiscală ......................................... DECLARAȚIE Subsemnatul(a) ....................., legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ....., nr. ......., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am/nu am contract de furnizare de servicii medicale paraclinice și cu: [] Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești [] Casa de Asigurări de Sănătate ............................... Data Reprezentant legal .................. (semnătura și ștampila) .......................