Anexa nr. 1

Subsemnatul, …....……....….., posesor al actului de identitate/pașaportului seria …… nr. ….......……, eliberat de ………… la data …………, în calitate de ......(administrator/director general etc.).., reprezentant legal al operatorului economic ……........................……, cu sediul social în statul (membru al UE/SEE/Elveția) …………., adresa (completă a sediului social) …………….., solicit confirmarea dreptului de a presta servicii transfrontaliere, pentru realizarea de lucrări de proiectare, executare și verificare instalații electrice în România, în limitele competențelor acordate de următorul tip de atestat/următoarele tipuri de atestate: ….....(Se vor menționa tipurile de atestate corespunzătoare.)......... .

Cererea este însoțită de documentele precizate în opis.

Menționez că operatorul economic pe care îl reprezint:

În scopul comunicării cu Autoritatea Națională de Reglementare în Domeniul Energiei vă aduc la cunoștință că pot fi contactat direct, la sediul operatorului economic, precum și la nr. telefon fix ..........., nr. de fax .........., nr. telefon mobil ......., adresa de e-mail .....................…… sau prin împuternicit: ............, la nr. telefon fix …………….., nr. de fax ………, nr. telefon mobil ………., adresa de e-mail .........(Se anexează împuternicire notarială sau avocațială întocmită în condițiile legii.).....

La data prezentei declar că operatorul economic, în numele și pe seama căruia semnez această declarație, nu se află în faliment.

Cunoscând prevederile Codului penal privind falsul în declarații, certific pe propria răspundere veridicitatea și autenticitatea tuturor documentelor transmise.

Data ………………

(la 09-01-2019, Anexa 1 a fost modificată de Punctul 35, Articolul I din ORDINUL nr. 212 din 19 decembrie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 23 din 09 ianuarie 2019 )