Capitolul V — Consiliile și comisiile ce funcționează în cadrul institutului

a) Consiliul medical;

b) Consiliul etic;

c) Comisia de coordonare a implementării managementului calității serviciilor și siguranței pacienților;

d) Comitetul de securitate și sănătate în muncă;

e) Comisia medicamentelor și materialelor sanitare;

f) Comisia de cercetare disciplinară;

g) Comisia de organizare și desfășurare a concursurilor/ examenelor și a examenelor de promovare;

h) Comisia de soluționare a contestațiilor;

i) Comisia de licitație;

j) Comisia de control și supraveghere a infecțiilor asociate asistenței medicale;

k) Comisia de inventariere anuală a bunurilor;

l) Comisia de etică a cercetării clinice;

m) Comisia de analiză a deceselor intraspitalicești;

n) Comisia de dialog social;

o) Comisia de analiză pentru revalidarea cazurilor invalidate de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar;

p) Comisia de transfuzie și hemovigilență;

q) Comisia de farmacovigilență;

r) Comisia de prevenire a situațiilor de urgență;

s) Celula de urgență;

t) Comisia de control managerial intern;

u) Comisia de audit clinic.

a) promovează valorile etice medicale și organizaționale în rândul personalului medico-sanitar, auxiliar și administrativ al spitalului;

b) identifică și analizează vulnerabilitățile etice și propune managerului adoptarea și implementarea măsurilor de prevenție a acestora la nivelul spitalului;

c) primește din partea managerului spitalului sesizările adresate direct Consiliului etic și alte sesizări transmise spitalului care conțin spețe ce cad în atribuțiile Consiliului;

d) analizează, cu scopul de a determina existența unui incident de etică sau a unei vulnerabilități etice, spețele ce privesc: cazurile de încălcare a principiilor morale sau deontologice în relația pacient-cadru medico-sanitar și auxiliar din cadrul spitalului, prevăzute în legislația specifică, încălcarea drepturilor pacienților de către personalul medico-sanitar și auxiliar, prevăzute în legislația specifică, abuzuri săvârșite de către pacienți sau personalul medical asupra personalului medico-sanitar și auxiliar, prevăzute în legislația specifică, nerespectarea demnității umane;

e) emite avize etice, ca urmare a analizei situațiilor definite de lit. d);

f) sesizează organele abilitate ale statului ori de câte ori consideră că aspectele unei spețe pot face obiectul unei infracțiuni, dacă acestea nu au fost sesizate de reprezentanții spitalului sau de către petent;

g) sesizează Colegiul Medicilor ori de câte ori consideră că aspectele unei spețe pot face obiectul unei situații de malpraxis;

h) asigură informarea managerului și a Compartimentului de integritate din cadrul Ministerului Sănătății privind conținutul avizului etic. Managerul poartă răspunderea punerii în aplicare a soluțiilor stabilite de avizul etic;

i) întocmește conținutul comunicărilor adresate petenților, ca răspuns la sesizările acestora;

j) emite hotărâri cu caracter general ce vizează spitalul;

k) aprobă conținutul rapoartelor întocmite semestrial și anual de secretarul Consiliului etic;

l) analizează rezultatele implementării mecanismului de feedback al pacientului;

m) analizează și avizează regulamentul de ordine interioară al spitalului și face propuneri pentru îmbunătățirea acestuia;

n) analizează din punctul de vedere al vulnerabilităților etice și de integritate și al respectării drepturilor pacienților și oferă un aviz consultativ comisiei de etică din cadrul spitalului, pentru fiecare studiu clinic desfășurat în cadrul spitalului;

o) oferă, la cerere, consiliere de etică pacienților, aparținătorilor, personalului medico-sanitar și auxiliar.

a) monitorizarea internă a calității serviciilor medicale;

b) întocmirea punctajului și reactualizarea periodică a acestuia;

c) monitorizarea calității îngrijirilor medicale în raport cu indicatorii activității clinice și financiare;

d) prezentarea propunerilor de îmbunătățire a calității serviciilor medicale pe secții/laboratoare/servicii și global pe institut;

e) cooperarea cu reprezentanții desemnați pentru monitorizarea externă a calității;

f) organizarea anchetelor de evaluare a satisfacției asiguraților și personalului;

g) pregătirea personalului angajat în vederea cunoașterii parametrilor de lucru specifici fiecărui sector de activitate și verificarea modului de implementare a sistemului de management al calității.

a) verifică și avizează prescrierea medicamentelor citostatice și a altor medicamente decât citostaticele;

b) detectarea precoce a reacțiilor adverse și a interacțiunii produselor medicamentoase;

c) monitorizarea frecvenței reacțiilor adverse cunoscute;

d) identificarea factorilor de risc și a mecanismelor fundamentale ale reacțiilor adverse;

e) estimarea aspectelor cantitative privind factorii de risc;

f) analiza și difuzarea informațiilor necesare prescrierii corecte și reglementării circulației produselor medicamentoase;

g) utilizarea rațională și în siguranță a produselor medicamentoase;

h) evaluarea și comunicarea raportului risc/beneficiu pentru produsele medicamentoase;

i) estimarea necesităților cantitative și calitative ale materialelor folosite în desfășurarea activității din institut;

j) participarea la procedurile de licitații pentru materialele sanitare;

k) utilizarea rațională a materialelor sanitare.

a) analiza abaterilor de la disciplina etică și profesională;

b) analiza încălcării normelor legale în vigoare, prevederile Codului muncii, a regulamentului intern, a contractului individual de muncă, a ordinelor și dispozițiilor legale ale conducătorilor ierarhici;

c) analiza încălcării normelor de etică și deontologie medicală;

d) stabilirea împrejurărilor în care fapta a fost săvârșită;

e) analiza gradului de vinovăție a salariatului, precum și consecințele abaterii disciplinare;

f) verificarea eventualelor sancțiuni disciplinare suferite anterior de salariat;

g) efectuarea cercetării disciplinare prealabile;

h) propune sancțiunea ce urmează a fi aprobată de către manager.

a) selectează dosarele de concurs/examen ale candidaților;

b) stabilește subiectele pentru proba scrisă;

c) stabilește planul interviului și realizează interviul;

d) stabilește planul probei practice și asigură condițiile necesare realizării ei;

e) notează pentru fiecare candidat fiecare probă a concursului/ examenului;

f) transmite secretariatului comisiei rezultatele concursului/ examenului pentru a fi comunicate candidaților.

a) soluționează contestațiile depuse de candidați cu privire la notarea fiecărei probe a concursului/examenului;

b) transmite secretariatului comisiei rezultatele contestațiilor pentru a fi comunicate candidaților.

a) deschiderea ofertelor și, după caz, a altor documente care însoțesc ofertele;

b) verificarea îndeplinirii condițiilor de calificare de către ofertanți, respectiv candidați, în cazul în care acestea au fost solicitate prin documentația de atribuire;

c) realizarea selecției, respectiv preselecției candidaților, în cazul aplicării procedurilor de licitație restrânsă, dialog competitiv sau negociere;

d) realizarea dialogului cu operatorii economici, în cazul aplicării procedurii de dialog competitiv;

e) realizarea negocierilor cu operatorii economici, în cazul aplicării procedurii de negociere;

f) verificarea propunerilor tehnice prezentate de ofertanți, din punctul de vedere al modului în care acestea corespund cerințelor minime din caietul de sarcini sau din documentația descriptivă;

g) verificarea propunerilor financiare prezentate de ofertanți, din punctul de vedere al încadrării în fondurile care pot fi disponibilizate pentru îndeplinirea contractului de achiziție publică, conform prevederilor legale în vigoare;

h) stabilirea ofertelor inacceptabile sau neconforme și a motivelor care stau la baza încadrării ofertelor respective în această categorie;

i) stabilirea ofertelor admisibile;

j) aplicarea criteriului de atribuire, astfel cum a fost prevăzut în documentația de atribuire, și stabilirea ofertei/ofertelor câștigătoare;

k) în cazuri justificate, conform prevederilor legale în vigoare, se elaborează propunerea de anulare a procedurii de atribuire;

l) elaborarea raportului procedurii de atribuire, conform prevederilor legale în vigoare;

m) întocmirea comunicărilor de câștigător și cele cu rezultatul procedurii.

a) elaborează și înaintează spre aprobare Comitetului director planul anual de activitate pentru supravegherea și controlul infecțiilor asistenței medicale;

b) monitorizează condițiile de implementare în activitate a prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea și controlul infecțiilor asistenței medicale;

c) urmărește îndeplinirea obiectivelor planului de activitate și a rezultatelor obținute;

d) face propuneri privind necesarul de dezinfectante și materiale de curățenie/sanitare, necesar derulării activităților fundamentate prin planul anual de activitate pentru supravegherea și controlul infecțiilor asistenței medicale și îmbunătățirea continuă a condițiilor de desfășurare a activităților și a dotării tehnico-materiale necesare evitării sau diminuării riscului pentru infecțiile asistenței medicale;

e) comisia de control și supraveghere a infecțiilor asistenței medicale se întrunește ori de câte ori este nevoie, dar nu mai puțin de o dată pe trimestru;

f) propunerile consemnate în procesele-verbale ale ședințelor Comisiei de control și supraveghere a infecțiilor asistenței medicale vor fi înaintate spre analiză managerului/Comitetului director.

a) efectuează inventarierea patrimoniului unității potrivit programului anual de inventariere a patrimoniului aprobat cu respectarea prevederilor legale;

b) efectuează inventarieri inopinate la gestiunile unității, cu respectarea prevederilor legale;

c) efectuează inventarierea bunurilor primite cu chirie, în folosință sau în custodie și transmite la proprietari situația constatată, cu respectarea prevederilor legale;

d) întocmește situația comparativă împreună cu persoanele care țin evidența gestiunilor, stabilește situația scăzămintelor legale și a compensărilor și le supune aprobării; determină minusurile și plusurile în gestiune, potrivit reglementărilor legale;

e) întocmește procesele-verbale privind rezultatul inventarierii și le supune spre aprobare, potrivit competențelor stabilite de normele legale în vigoare;

f) face propuneri de soluționare a diferențelor constatate la inventariere; întocmește proiectul ordinului de imputare sau ia angajament de plată în vederea recuperării pagubei respective;

g) are obligația să informeze pe conducătorii ierarhici cu privire la lipsurile constatate cu prilejul inventarierii;

h) întocmește situații privind degradările, scoaterea din uz sau valorificarea unor bunuri existente în gestiuni sau în folosință; informează conducătorii ierarhici asupra unor stocuri fără mișcare, cu mișcare, cu mișcare lentă sau neutilizabile.

a) își dă acordul cu privire la începerea oricărui studiu clinic care se desfășoară în cadrul institutului;

b) aprobă sau respinge începerea oricărui studiu clinic pentru care a fost solicitată;

c) efectuează analize privind modul de îndeplinire a prevederilor reglementărilor specifice pentru avizele acordate;

d) monitorizează desfășurarea studiilor clinice și înregistrează evenimentele survenite în desfășurarea acestora;

e) menține evidența avizelor acordate privind studiile clinice care se desfășoară în cadrul institutului;

f) raportează anual organelor în drept situația acordării și retragerii avizelor proiectelor de cercetare medicală și biomedicală.

a) analizează datele medicale obținute din foaia de observație, investigațiile paraclinice, diagnosticul anatomopatologic necroptic (macroscopic și histopatologic);

b) evidențiază gradul de concordanță diagnostică între diagnosticul de internare, diagnosticul de externare și final (anatomopatologic), având ca scop creșterea gradului de concordanță diagnostică;

c) realizează o statistică a deceselor din spital pe secții și a numărului de necropsii în raport cu numărul de internări din spital, evidențiind totodată patologia cea mai frecventă a deceselor;

d) dezbaterea cazurilor, aducerea în atenție a celor mai noi și mai corespunzătoare tratamente medicale care se aplică pacienților din institut reprezentând o modalitate de creștere a nivelului științific al echipei medicale;

e) aducerea la cunoștința membrilor comisiei a reglementărilor legislative nou-apărute în vederea optimizării activității medicale.

a) verifică codificarea foilor de observație;

b) evaluează cazurile invalidate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar pentru care se solicită revalidarea, precum și a cazurilor pentru care casele de asigurări au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate;

c) decide condițiile de revalidare în urma evaluării, respectiv emite, după caz, aviz de revalidare.

a) verifică dacă dosarul medical/foaia de observație al/a bolnavului cuprinde documentele menționate, potrivit legii;

b) este sesizată în legătură cu orice problemă privitoare la circuitul de transmitere a informațiilor pentru ameliorarea eficacității hemovigilenței;

c) verifică condițiile de preluare, de stocare și distribuție a depozitelor de sânge din unitatea de transfuzie sanguină a spitalului;

d) întocmește rapoarte bianuale de evaluare a hemovigilenței, pe care le transmite coordonatorului județean de hemovigilență;

e) transmite coordonatorului județean de hemovigilență rapoartele, conform legii;

f) participă la efectuarea anchetelor epidemiologice și a studiilor privind factorii implicați în producerea reacțiilor sau a incidentelor adverse severe (donator, unitate de sânge ori produs sanguin primitor);

g) transmite coordonatorului județean de hemovigilență, direcției de sănătate publică și inspecției sanitare de stat rapoarte, conform legii.

a) analizează toate cazurile de reacții adverse și urmărește întocmirea fișelor de reacții adverse și propune metode mai bune de diagnostic al reacțiilor adverse;

b) prezintă periodic informări cu privire la această activitate și face propuneri de îmbunătățire a acestei activități; aceste informări vor fi adresate Consiliului medical pentru aducere la cunoștință;

c) recomandă achiziționarea buletinelor de farmacovigilență emise de Agenția Națională a Medicamentului; farmacistul-șef sau înlocuitorul acestuia face parte din colectivul de farmacovigilență;

d) verifică corespondența baremului aparatului de urgență cu cel aprobat de conducerea unității și conform legislației în vigoare. După analiza cazului în comisia de farmacovigilență, aceasta va trimite o informare Consiliului medical spre luare la cunoștință. Comisia de farmacovigilență se va întruni anual pentru a întocmi un raport al activității din anul încheiat.

a) pregătește, organizează și conduce activitățile referitoare la pregătirea, protecția, limitarea și înlăturarea urmărilor dezastrelor pe teritoriul spitalului;

b) acțiunea se desfășoară în concordanță cu celelalte măsuri din acest domeniu în cadrul sistemului teritorial în strânsă colaborare cu factorii de răspundere stabiliți prin actele normative în vigoare;

a) se înființează în scopul îndeplinirii funcțiilor specifice pe durata stării de alertă în situații de urgență, precum și pe timpul unor exerciții, aplicații și antrenamente pentru pregătirea răspunsului în astfel de situații;

b) se constituie și funcționează potrivit legii, sub conducerea nemijlocită a conducătorului instituției, în calitate de președinte, planifică organizarea și conducerea unitară a acțiunilor tehnice și organizatorice preventive și de gestionare a situațiilor de urgență specifice în vederea limitării efectelor pe care le produc acestea;

c) mobilizează forțele necesare pentru apărarea împotriva pericolului;

d) convoacă în situații de urgență întregul personal angajat care nu este la serviciu în perioada respectivă și emite decizii în acest sens;

e) membrii celulei, numiți dintre șefii de secții, șefii birourilor din organigramă, îndeplinesc funcții de sprijin în gestionarea situațiilor de urgență, consultanți, precum și conducători ai punctelor de lucru care, prin specificul activității, constituie factori de risc potențial generatori de situații de urgență;

f) în perioada pre-dezastru (potențiale situații de urgență): identifică și monitorizează sursele potențiale ce pot genera situații de urgență din competența spitalului, informează salariații asupra surselor de risc ce pot genera situații de urgență, coordonează pregătirea salariaților privind prevenirea, protecția și intervenția în situații de urgență, elaborează planurile anuale de activități și de pregătire pentru intervenție și extrasul din planul de analiză și acoperire a riscurilor;

g) în timpul dezastrului (apariției situațiilor de urgență): informează Comitetul local și Inspectoratul pentru situații de urgență (Centrul operațional) privind apariția situațiilor de urgență, analizează informațiile primare despre situația de urgență ivită și evoluția probabilă a acesteia, declară starea de alertă la nivelul spitalului, pune în aplicare măsurile prevăzute în planul de intervenție (pe tipuri de riscuri identificate), în funcție de situația concretă din zonă, evaluează situațiile de urgență produse, impactul acestora în clinicile și secțiile clinice, stabilește măsurile și acțiunile specifice pentru gestionarea acestora și urmărește îndeplinirea lor, dispune constituirea unui grup operativ format din membrii celulei de urgență sau specialiști în domeniu, care să se deplaseze în zona afectată pentru informare și luare de decizii, precum și pentru coordonarea nemijlocită a acțiunilor de intervenție, dispune înștiințarea autorităților, instituțiilor publice, operatorilor economici și populației din zonele ce pot fi afectate;

h) în perioada post-dezastru: desemnează colectivul pentru conducerea acțiunilor de refacere și reabilitare a obiectivelor (zonelor) afectate, organizează echipe de specialiști pentru inventarierea, expertizarea și evaluarea efectelor și pagubelor produse, analizează cauzele producerii situațiilor de urgență și stabilește măsuri de prevenire și limitare a efectelor, asigură informarea populației, prin mass-media, despre evoluția și efectele situației, acțiunile întreprinse pentru limitarea acestora și măsurile ce se impun în continuare.

a) stabilește realizarea a trei categorii de obiective permanente: eficacitatea și eficiența funcționării, protejarea resurselor entității publice de utilizare inadecvată sau de pierderi, identificarea și gestionarea pasivelor, fiabilitatea informațiilor externe și interne, conformitatea cu legile, regulamentele și politicile interne;

b) proiectarea, implementarea și dezvoltarea continuă a unui sistem de control intern viabil prin respectarea următoarelor cerințe: să fie adaptat dimensiunii, complexității și mediului specific entității, să vizeze toate nivelurile de conducere și toate activitățile, să ofere asigurări rezonabile că obiectivele institutului vor fi atinse, costurile aplicării sistemului de control intern să fie inferioare beneficiilor rezultate din acesta, să fie guvernat de regulile minimale de management cuprinse în standardele de control intern managerial;

c) operează cu o diversitate de procedee, mijloace, acțiuni, dispoziții, care privesc toate aspectele legate de activitățile institutului, fiind stabilite și implementate de conducerea institutului pentru a-i permite deținerea unui bun control asupra funcționării institutului în ansamblul lui, precum și a fiecărei activități în parte;

d) elaborează planuri și programe pentru evaluarea controlului intern managerial;

e) asigură verificarea și evaluarea în mod continuu a funcționării sistemului de control intern managerial și a componentelor sale, pentru a identifica la timp slăbiciunile/deficiențele controlului intern și pentru a lua măsuri de corectare/eliminare în timp util a acestora;

f) efectuează, cel puțin o dată pe an, pe baza unui program/plan de evaluare și a unei documentații adecvate, o verificare și autoevaluare a propriului sistem de control intern managerial, pentru a stabili gradul de conformitate a acestuia cu standardele de control intern managerial;

g) ia măsuri adecvate și prompte pentru remedierea deficiențelor/slăbiciunilor identificate în procesul de autoevaluare a sistemului de control intern managerial;

h) elaborează, anual, un raport asupra sistemului de control intern managerial, ca bază pentru un plan de acțiune care să conțină zonele vulnerabile identificate, instrumentele de control necesar a fi implementate, măsuri și direcții de acțiune pentru creșterea capacității controlului intern managerial în realizarea obiectivelor institutului.

a) identificarea și definirea unui set de indicatori de calitate aplicabili fiecărei secții, compartiment, laborator și a unui set de indicatori aplicabili la nivelul spitalului;

b) monitorizarea internă a calității serviciilor medicale furnizate (evaluare a calității serviciilor medicale);

c) raportarea trimestrială către Comitetul director a analizei indicatorilor, problemelor identificate, măsurilor de îmbunătățire propuse;

d) elaborarea și aprobarea în Comitetul director a unui plan de monitorizare și evaluare a calității îngrijirilor în spital;

e) elaborarea și aprobarea în Comitetul director a unui plan de măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor medicale, cu includerea de obiective și măsuri specifice fiecărei secții;

f) elaborarea și transmiterea către Comitetul director a unui raport de evaluare anuală a programului de îmbunătățire a calității serviciilor;

g) monitorizarea periodică a modului de întocmire, prelucrare și gestionare a documentelor medicale;

h) analizează eficiența procedurilor și protocoalelor implementate și necesitatea introducerii altora noi; vor fi efectuate, prin sondaj, un număr de minimum două evaluări lunare. Data efectuării sondajelor și constatările vor fi înscrise în Registrul de activitate al Comisiei de audit clinic, cu semnătura persoanei care a efectuat sondajul, și vor fi utilizate pentru întocmirea punctajului aferent criteriilor de calitate și urmărire lunară pentru reactualizarea acestuia.