Anexa nr. 6B

Denumirea furnizorului .......................

Sediul social/Adresa fiscală .................

punct de lucru ...............................

I. Lista bolnavilor asigurați cu afecțiuni cronice, la data de........................................

Nr.

crt.

Nume și prenume

CNP/număr unic de identificare

Categorie de afecțiuni

Cod afecțiune, conform clasificării internaționale a maladiilor, CIM revizia a 10- a, varianta 999 coduri de boală*1

A.

Afecțiuni cardiovasculare

……

1.

……

2.

……

3.

……

……

B.

Afecțiuni cerebrovasculare

1.

…….

2.

…….

……..

C.

Afecțiuni oncologice

1.

…….

2.

…….

…….

D.

Diabet zaharat

1.

……..

2.

……..

……..

E.

Dislipidemie

1.

……..

2.

……..

……..

F.

BPOC

1.

………

2.

………

….

……..

G.

Astm bronsic

1.

2.

….

H

Boală cronică de rinichi

1.

2.

…..

I.

Osteoporoza

1.

2.

….

J.

Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)

1.

2.

…..

K.

Tulburări ale dispoziției

1.

2.

……

L.

Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltarii sexuale

1.

2.

…..

M.

Demențe

1.

2.

…..

N.

Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)

1.

2.

…..

O.

Tulburări din spectrul autist

1.

2.

…..

P.

Obezitate

1.

2.

……

Q.

Afecțiuni hepatice cronice

1.

2.

II. Lista bolnavilor neasigurați cu afecțiuni cronice, la data de......................

Nr.

crt.

Nume și prenume

CNP/număr unic de identificare

Categorie de afecțiuni

Cod afecțiune, conform clasificării internaționale a maladiilor, CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală*1

A.

Afecțiuni cardiovasculare

1.

…….

2.

…….

3.

……..

……..

B.

Afecțiuni cerebrovasculare

1.

…….

2.

…….

…….

C.

Afecțiuni oncologice

1.

…….

2.

…….

….

…….

D.

Diabet zaharat

1.

……..

2.

……...

…..

………

E.

Dislipidemie

1.

……..

2.

……..

…..

……..

F.

BPOC

1.

………

2.

……….

….

……….

G.

Astm bronșic

1.

……….

2.

……….

……

……….

H

Boală cronică de rinichi

1.

……….

2.

……….

……

……….

I.

Osteoporoza

1.

……….

2.

………..

…..

………..

J.

Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)

1.

……….

2.

……….

…..

……….

K.

Tulburări ale dispoziției

1.

………

2.

………

…..

………

L.

Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltarii sexuale

1.

………

2.

………

……

………

M.

Demențe

1.

………

2.

………

…..

………

N.

Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)

1.

………..

2.

………..

…..

……….

O.

Tulburări din spectrul autist

1.

………..

2.

…………

…..

…………

P.

Obezitate

1.

………….

2.

………….

…..

………….

Q.

Afecțiuni hepatice cronice

1.

…………..

2.

……………

…..

……………

*1 Se va identifica asiguratul/neasiguratul cu fiecare afecțiune cronică cu care este în evidența medicului de familie identificată prin codul CIM, un asigurat/neasigurat putându-se regăsi nominalizat cu mai multe afecțiuni.

Răspundem de legalitatea, realitatea și exactitatea datelor sus menționate.