(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 k.
(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 m.
(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din unitățile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i.
(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale de urgență și transport sanitar, în vederea decontării lunare și trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d.
(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a-5 b.
(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală de recuperare-reabilitare a sănătății, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6 a-6b.
(7) Formularele menționate la alin. (1)-(6) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA.
(1) Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asigurați, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistență medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 și pentru cetățenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2) La formularele menționate la alin. (1) se vor atașa, după caz:
a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistență medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale;
b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane;
c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informații: țara membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numărul de identificare a instituției care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;
d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele, data nașterii în cazul cetățenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
Anexa 1-a
*Font 8* Nr. crt. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2009* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare 1 2 . . N *Font 9* Nr. crt. Numele și prenume Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01.2009 Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal 1 2 . . N
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medical...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate....................... ....................................
Județ............................ Medic de familie..................
CNP medic de familie................
I. LISTA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI
Grupa de vârstă ...............*)
Notă *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416 / 428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a asiguraților și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) și/sau în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate.
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
Validat de casa de asigurări
.............................
Data: .........................
Anexa 1-b
CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD Copil în cadrul familiei 01 01 Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02* Salariat 03 Pensionar pentru limită de vârstă 04 Pensionar de invaliditate 05* Șomer sau beneficiar alocație de sprijin 06 Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă 07 Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08 Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate 09 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11 Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004 12 Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit 13 Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14 Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15 Liber profesioniști 16 Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura 17 Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat 18* Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19 Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare 20 Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc. ) 21 Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară 22 Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse 23 Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane 24 Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România 25 Persoane cu venituri din chirii 26 Persoane cu venituri din dividende 27 Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală 28 Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal (art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare) 29 Persoane care se asigură facultativ 30 Persoanele care se află în concediu pentru creșterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani 31 Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare) 32 Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România 33
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI
* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situații se vor atașa la fișa medicală actele doveditoare
Anexa 1-c
*Font 8* Nr. crt. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2009* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare 1 2 .... Număr de asigurați: Grupă de vârstă Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs 1. 2. 3. 4. 5. sub 1 an - total din care: copii încredințați sau dați în plasament 1-4 ani - total din care: copii încredințați sau dați în plasament 5 - 59 ani - total din care: copii încredințați sau dați în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) 60 ani și peste - total din care: persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat TOTAL *Font 9* Nr. crt. Numele și prenume persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01.2009* Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal 1 2 .... Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii curs
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale..... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitatea......................... ....................................
Județ............................... Medic de............................
CNP medic de familie................
I. MIȘCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE
FAMILIE ÎN LUNA ......... ANUL ........
A. Intrări/Ieșiri în/din listă
B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie
La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
II. MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL
DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN
LUNA....................... ANUL...............
A. Intrări/Ieșiri în/din listă
B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.
Notă *) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face plata.
2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
Anexa 1-d
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale..... Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................... .................................... Județ............................... Medic de............................ (nume prenume) CNP medic de familie................ DESFĂȘURĂTORUL punctajului activității lunare a medicului de familie LUNA ........... ANUL ........ 1. Numărul de puncte "per capita" Grupa de vârstă Nr. puncte/pers./an Nr. pers. la sfârșitul lunii precedente Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3) 1 2 3 4 Sub 1 an 14,5 18,5 1-4 ani 12 16 10 13 12,5 12,5 peste 14,5 TOTAL X Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I.) a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = .................. b) Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 - 29.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,75 = ............... c) Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 - 35.000 --> 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ............... d) Dacă total col. 4 este de peste 35.000 --> 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............*Font 8* Număr puncte "per Din care: Condiții înCondiții în Majorarea/ Total capita" pe lună care se care se diminuarea număr de menționat la Număr de Număr de desfășoară desfășoară numărului puncte pct. 1, subpct. IV puncte "per puncte "per activitateaactivitatea de puncte lunar din Desfășurătorul capita" pentru capita" pentru cabinetului pct. de "per capita"(col. 1 + punctajului cabinet (col.1 xpct. lucru(col. 1 (col. 1 x lucru în funcție col. 4 ± activității lunare Nr. ore din lunăx Nr. ore din procent de (col. 3 x de gradul col. 6 sau a medicului de aferent lună aferent pct. majorare procent de profesional col. 2 + familie cabinet/Nr.totallucru/Nr. total sau col.2 xmajorare) (col. 1 x col. 3 + (col.1=col.2+col.3) ore din lună) ore din lună) procent de procent de col. 4 + majorare majorare/ col. 5 ± diminuare col. 6) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. *Font 7* Număr puncte "per Din care: Condiții înCondiții în Majorarea/ Majorarea/ Total capita" pe lună care se care se diminuarea diminuarea număr de menționat la Număr de Număr de desfășoară desfășoară numărului numărului puncte pct. 1, subpct. IV puncte "per puncte "per activitateaactivitatea de puncte de puncte lunar din Desfășurătorul capita" pentru capita" pentru cabinetului pct. de "per capita""per capita"(col. 1 + punctajului cabinet (col.1x pct. lucru(col. 1 (col. 1 x lucru în funcție în funcție col. 4 ± activității lunare Nr. ore din lunăx Nr. ore din procent de (col. 3 x de gradul de gradul col. 6 ± a medicului de aferent lună aferent pct. majorare procent de profesional profesional col. 7)sau familie cabinet/Nr.totallucru/Nr. total sau col.2 xmajorare) al mediculuial medicului(col. 2 + (col.1=col.2+col.3) ore din lună) ore din lună) procent de titular* angajat ** col. 3 + majorare col. 4 + col. 5 ± col. 6 ± col. 7) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile) lucrătoare Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună pct. 2 lit. a) col.7 sau pct.2 lit.b) col.8 Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ------- col.1 1. 2. 3. 4. 5. Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Imunizări X X *) 2. Examen de bilanț copii: - la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 lună, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență 40/lună 4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis și confirmat de specialist 20/caz confirmat 5. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei X X **) 6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecțiuni care necesită dispensarizare: - insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA) 3/caz - diabet zaharat tip II - pentru asigurații aflați în tratament cu antidiabetice orale 5/caz - HTA cu AVC 3/caz 7. Consultații la domiciliul asiguraților în afara programului de lucru 10/consultație TOTAL PACHET BAZA X Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic: - depistare de boli cu potențial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Imunizări X X *) 4.Servicii de planificare familială 4/solicitare= persoană 5. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei X X **) TOTAL PACHET MINIMAL X Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic: - depistare de boli cu potențial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei X X *) 4. Imunizări X X **) 5. Servicii medicale curative 3/solicitare TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV X Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. solicitări /persoane beneficiare/ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic: - depistare de boli cu potențial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Servicii medicale curative 3/solicitare TOTAL Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Imunizări X X *) 2. Examen de bilanț copii: - la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 lună, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență 40/lună 4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis și confirmat de specialist 20/caz confirmat 5. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei X X **) 6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecțiuni care necesită dispensarizare: - insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA) 3/caz - diabet zaharat tip II - pentru asigurații aflați în tratament cu antidiabetice orale 5/caz - HTA cu AVC 3/caz 7. Consultații la domiciliul asiguraților în afara programului de lucru 10/consultație TOTAL PACHET BAZA X 9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 + total col.4 de la pct. 8
e) Reducerea numărului de puncte "per capita" nu se aplică în următoarele situații:
- Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor "per capita", stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate;
Total col.4 = ..................
II.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare:
- Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..............
III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 30 alin. (2) din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare:
Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..................
IV.) Număr puncte pe lună ........... = pct.I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. I, lit. e)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni
2. Corecția numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:
a) Pentru cabinete medicale, altele decât cele de la lit. b)
În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător
b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă:
Notă *) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;
Notă **) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat/medicilor angajați se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. 1 și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)
3. Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate
Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
Notă *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
Notă **) Se va trece pct. 6 col. 6 din Anexa 1-f
Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
Notă *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale;
Notă **) Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-f
Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Notă *) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-f
Notă **) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale
7. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European:
Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții
8. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienților din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății:
Notă *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
Notă **) Se va trece total pct. 6 col. 9 din Anexa 1-f
Notă: Formularul de la punctul 8 : "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienților din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății" se va completa distinct pentru:
- pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 ;
- pacienții din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituții;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 1-e
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale.......
Localitate.......................... furnizorului de servicii medicale
................................
Județ............................... Medic de familie............
CNP medic de familie.........
DESFĂSURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI
DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/
PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
*Font 8* ────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐ │ Total │ Total │ │ Nr. │ Nr. │ │ │ │ │persoane │persoane │ │imunizări │imunizări │Nr. puncte/│Nr. puncte/│ │ │catagra- │imunizate │ Procent │ egal cu │ ce │imunizare │imunizare │ │ Denumirea │fiate │ din: │realizat de│ 95% │depăsesc │aferent la │aferent la │ Nr. total │ serviciului│ din:* │ │imunizări**│ │ 95% │95% din │peste 95% │ puncte │ medical ├────┬─────┼────┬─────┤ ├────┬─────┼────┬─────┤imunizări │ din │ pe lună │ │lis-│ │lis-│ │ │lis-│ │lis-│ │ │imunizări │ │ │ta │școli│ta │școli│ │ta │școli│ta │școli│ │ │ │ │pro-│ │pro-│ │ │pro-│ │pro-│ │ │ │ │ │prie│ │prie│ │ │prie│ │prie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/│C7= │C8= │C9= │C10= │ C11 │C12 │**) C13=(C7 │ │ │ │ │ │(C2+C3)x100│95x │95x │C4- │C5-C8│ │ │+C8)* C11+ │ │ │ │ │ │ │C2/ │C3/ │C7 │ │ │ │(C9+C10)*C12│ │ │ │ │ │ │100 │100 │ │ │ │ │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ I. Imunizări│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ conform │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ național de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ a) antitu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ berculoasă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ b) revacci- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ după veri- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ficarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cicatricei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ post primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ c) testare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ d) antihepa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ e) antipolio│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ mielitică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ VPO și VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ f) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ și tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ convulsive │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - DTP (sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cazurile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ contra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ indicată) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ g) anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ rujeolic și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ antirujeoli-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ că-antirubeo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ lică-anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urliană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ h) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - DT (revac│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ i) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ -la adulti │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ dT (revac- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ j) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - dT sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ k) anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ rubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ II. anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ gravide │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ la nou- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤ III. alte │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ vaccinări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ prin ordin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ sănătății │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ inclusiv cele │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ prevăzute în│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cadrul pro- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ gramelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ naționale de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ sănătate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴───────────┼────────────┤ TOTAL │ │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
Notă *) Reprezintă asigurații de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în școli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă și cu confirmarea directiei de sănătate publică
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătății;
Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătății, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de directia de sănătate publică;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
................................................
Anexa 1-g
Număr puncte*1) pe trimestru Luna Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor * Puncte*1) pentru servicii medicale *** 1 2 3 I. II. III. TOTAL Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus **
Casa de Asigurări de Sănătate
.............................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația punctajului în asistența medicală primară
trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 8 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)
** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.
*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
...............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII
............................... ...............................
Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-h
Casa de Asigurări de Sănătate
............................
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți
într-o localitate și sumele aferente administrării
și funcționării acestor cabinete
┌──────────┬───────┬───────┬───────────────────────┬────────────────────┐ │Număr de │ │ │ Suma pentru chelt. │Total sume luate │ │zile │ Număr │ Venit │ de administrare și │ în calculul │ │lucrătoare│ zile │lunar *│ funcționare │ drepturilor │ │ale lunii │lucrate│ │ a cabinetului ** │(col.3 +col.4) x │ │ │ │ │ col.3 x 1,5 │ col.2./col.1 │ ├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤ ├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤ └──────────┴───────┴───────┴───────────────────────┴────────────────────┘
Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
* Conform art. 30 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare
** Conform art. 30 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
....................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII
............................... ...............................
Formularul din Anexa 1-h se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-i
Anexa 1-i
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate,
┌──────────┬───────┬───────────┬───────────────────────┬────────────────────┐ │ │ │ │ Suma pentru chelt. │ │ │ │ Număr │Cheltuieli │ de administrare și │ │ │ Luna │medici │ de │ funcționare │ Total sume │ │ │ │personal* │ a cabinetului ** │ │ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5 = 3 + 4 │ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │Sume ra- │ │ │ │ │ │portate în│ │ │ │ │ │plus sau │ │ │ │ │ │în minus │ │ │ │ │ │ *** │ │ │ │ │ └──────────┴───────┴───────────┴───────────────────────┴────────────────────┘
* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.
** Conform art. 30 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.
PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII
............................... ...............................
Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 2-a
*Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ...................... Județ...................................... Medic de specialitate........ (nume prenume) CNP medic de specialitate.... 1. Desfășurător lunar al consultatiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA....................... ANUL...................... ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐ │ │ │ │Total │Nr. │ Nr. │ │Nr│ │ │consul│puncte* │total │ │ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultații pe zi │tații/│pe tip │puncte│ │c │ │ │servi-│de con- │ │ │r │ │ │cii │sultatie│ │ │t.├───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ │ │ │Pachet de servicii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ │ │ │medicale de bază │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤ │A.│ Consultații: │ │ │ X │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │1 │ Consultații inițiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Adulți și copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Consultația pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │și fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 2│ Consultații de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Adulți și copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Consultația pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │și fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 3│ Consultații │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 4│ Consultații │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ conexe din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │B.│Servicii medicale**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 1│ Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ specialității │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 2│Servicii conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ └──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘
* Specialitațile și punctajele aferente consultațiilor și serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A și B pct. 1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
** Consultațiile și serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAȚIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
*Font 8* ┌──┬────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │N │ │ │ Pachetul de servicii medicale de baza* │ │r.│ │ ├─────────────┬────────────────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┤ │ │CNP asigurat│Număr │Consultații │ Consultații specifice, │ │Servicii │Puncte │ │ │c │ │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)│Puncte │medicale,│aferente│Total │ │r │ │consultații├─────┬───────┼───────────┬────────────┤aferente│inclusiv │servici-│puncte │ │t.│ │ │ini- │de con-│inițiale │ de │consulta│conexe │ilor │ │ │ │ │ │țiale│trol │ │ control │ țiilor │(codul) │medicale│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11= │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8+C10 │ ├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ ├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ ├──┴────────────┴───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘
* Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A și B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se pot completa numai codurile consultațiilor și serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1
Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1
Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................
Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-b
*Font 9*
*Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale........ Reprezentantul legal al Localitate............................. furnizorului ...................... Județ...................................... Medic de specialitate........ (nume prenume) CNP medic de specialitate ...................... 1. Desfășurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA....................... ANUL...................... ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐ │ │ │ │Total │Nr. │ Nr. │ │Nr│ │ │consul│puncte**│total │ │ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultații pe zi │tații │pe tip │puncte│ │c │ │ │ │de con- │ │ │r │ │ │ │sultație│ │ │t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤ │ │Consultații în cadrul │ │ │ X │ │ │ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │1 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ inițială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ statarea situației de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urgență constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │2 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ inițială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ potențial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘
* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
** Consultațiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
┌──┬────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │N │ │ │Pachetul minimal de servicii medicale* │ │r.│ │ ├───────────────┬─────────────────┬────────────┤ │ │CNP/cod de identificare │Numar │ Consultații │ Consultații │ Puncte │ │c │ │Registru │ inițiale │ inițiale pentru │ aferente │ │r │ │consultații │ pentru │ depistarea │ consul- │ │t.│ │ │constatarea │ bolilor cu │ tațiilor │ │ │ │ │ situației de │ potențial │ │ │ │ │ │ urgență │ endemo- │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ ├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤ ├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤ ├──┴────────────────────────┴─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘
Notă *) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1
Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
...................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-b bis
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Localitate............................. furnizorului
Județul................................
Medic de specialitate........
CNP medic de specialitate.....
1. Desfășurător lunar al consultatiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA....................... ANUL......................
*Font 7* ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐ │ │ │ │Total │Nr. pun-│ Nr. │ │Nr│ │ │consul│cte*** │total │ │ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultații pe zi │tații/│pe tip │puncte│ │c │ │ │servi-│de con- │ │ │r │ │ │cii │sultatie│ │ │t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ │ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤ │A.│ Consultații**: │ │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │1 │ Consultații inițiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Adulți și copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Consultația pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │și fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 2│ Consultații de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Adulți și copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- Consultația pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │și fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 3│ Consultații │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 4│ Consultații │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ conexe din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │B.│Servicii medicale**: │ │ │ X │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │ 1│Servicii specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ specialității │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │ 2│Servicii conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │C.│Consultații în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale pentru persoa-│ │ │ │ │ │ │nele care se asigura │ │ │ │ │ │ │facultativ: │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤ │1 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ inițială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ statarea situației de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urgență constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │2 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ inițială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ potențial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │3 │- consultații pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ afecțiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (inițiala) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤ │4 │- consultații pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ afecțiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (de control) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘
* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă **) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A și B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă ***) Punctajul aferent consultațiilor și serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct. 1 și pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA...............
*Font 7* ┌──┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │N │ │ │ Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ* │ │r.│ │ ├─────────────┬──────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┤ │ │CNP/cod de│Numar │Consultații**│ Consultații specifice, │Consultații│Consultații│Consultații│ │Servicii │Puncte │ │ │c │identi- │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)**│inițiale │ inițiale │ pentru │Puncte │medicale,│aferente│Total │ │r │ficare │consul- ├─────┬───────┼───────────┬──────────────┤ pentru │ pentru │ afecțiuni │aferente│inclusiv │servici-│puncte│ │t.│ │tații │ini- │de con │inițiale │ de │constatarea│depistarea │ inter- │consul- │conexe** │ilor │ │ │ │ │ │țiale│trol │ │ control │situației │ bolilor cu│ curente │tațiilor│(codul) │medicale│ │ │ │ │ │ │ │ │ │de urgență │ potențial │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ │ │ │ │ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ C13 │ C14= │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C13 │ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼───────────-──┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ ├──┴──────────┴─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘
Notă *) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Notă **) Consultațiile și serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 și 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/425/2009
Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1
Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1
Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1
Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1
Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..............................................
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-c
*Font 9*
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Localitate............................. furnizorului
Județ......................................
Medic de specialitate........
CNP medic de specialitate.....
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care
se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform
art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la
┌────────────────┬──────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ │ │ luna pentru │ lună pentru │ │Majorarea │Majorarea nr. │ Nr. total │ │ consultații │ servicii │ │nr. de │ de puncte │ puncte │ │ inițiale, │ medicale ** │Nr. total│puncte │ în funcție │ realizate │ │ de control și │ │puncte/ │în functie │ de gradul │ pe lună │ │ specifice │ │ lună │de condițiile│ profesional │ │ │ specialității* │ │ │ de muncă │(Col. 5 x 20%)│ │ ├──────┬─────────┼───────┬──────────┤ │(Col. 5 x % │ *** │ │ │ Total│aferente │ Total│aferente │ │de majorare) │ │ │ │ din │consulta-│ din │seviciilor│ │ │ │ │ │ care │țiilor │ care │ conexe │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = │ C6 │ C7 │C8 = C5 +C6 +C7│ │ │ │ │ │ C1+C3 │ │ │ │ ├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘
* Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 - b bis
** Tot. col. C3 = (col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis
*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col.C7=[(col.C1-col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie și planificare familială precum și furnizorilor de servicii conexe actului medical.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnătura și parafa
furnizorului, medicului de specialitate,
.................................. ..........................
Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-e
Casa de asigurări de sănătate.....................
Furnizorul de servicii medicale ..................
Localitatea.......................................
Județul ..........................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
┌────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐ │Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ │ Total │ Total│ │conform Cap. I lit. B pct. 2├───────────┬─────────┤ Tarif │ sumă │ suma │ │din Anexa nr. 16 la Ordinul │ │ │negociat *│contrac-│reali-│ │ nr. 416/428/2009 │Contractat │Realizat │/serviciu │ tată * │zata │ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4 = C1 │C5=C2x│ │ │ │ │ │ x C3 │ C3 │ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────┘
* În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009
2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII
┌─────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┐ │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fișă │ CNP asigurat│ Total servicii │ │ conform Cap. I lit. B pct. 2│ sau Registru │ beneficiar │ medicale │ │ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de │ │ spitalicesti │ │ nr. 416/428/2009 │ consultatie │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ └─────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................................................
Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în actul adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală din ambulatoriu pentru specialitățile clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de către furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice sau au incheiat contract pentru furnizarea de servicii medicale spitalicesti în regim de spitalizare de zi.
Anexa 2-f
Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Județul ...........................................
1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA............. ANUL............
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐ │Nr. │Tipul investigației│ Total investigații│ Tarif/investigație│ │ │crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Notă **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA............. ANUL............
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐ │ │ │ │ │ │ │Nr. │Tipul investigației│ Total investigații│ Tarif/investigație│ │ │crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinică │Suma (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ ├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Notă **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.......................................................
1. Formularul din Anexa 2-f se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara și panoramica (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);
3. Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au incheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru EKG și ecografii generale efectuate asiguraților din lista proprie, ca o consecință a actului medical propriu;
Anexa 2-g
Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Județul ...........................................
1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA.............ANUL..........
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Nr. │Tipul investigației│ Total investigații│ Tarif/investigație│ │ │crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Suma (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ └────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Notă **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA................ANUL............
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Nr. │Tipul investigației│ Total investigații│ Tarif/investigație│ │ │crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinică │Suma (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ ├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ └────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Notă **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................
1. Formularul din Anexa 2-g se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara și panoramica,
(inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);
Anexa 2-h
Nr. crt. CNP Tipul investigației paraclinice efectuate*/ ( codul ) Tariful investigației efectuate (lei) Filtratul glomerular estimat**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigațiilor paraclinice efectuate pe un CNP X ... TOTAL Nr. crt. Cod de identificare Tipul investigației paraclinice efectuate*/ ( codul ) Tariful investigației efectuate (lei) Filtratul glomerular estimat**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigațiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare X ... TOTAL
Casa de asigurări de sănătate..........................
Furnizorul de servicii medicale........................
Localitatea............................................
Județul ...............................................
1. Lista asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA................. ANUL......................
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN, CT, angiografie, scintigrafie)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-f
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-f
Notă **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice. Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 și rezultatul obținut și se va specifică metoda de determinare a creatininei;
2. Lista asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA.............. ANUL......................
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță( RMN, CT, angiografie, scintigrafie)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-g
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-g
Notă **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice.
Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 și rezultatul obținut și se va specifică metoda de determinare a creatininei;
1. Formularul din Anexa 2-h se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara și panoramica (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);
3. Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au incheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru EKG și ecografii generale efectuate asiguraților din lista proprie, ca o consecință a actului medical propriu;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
....................................................
1. Formularul din Anexa 2-h se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice
Anexa 2-i
Județul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist.............
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐ │Nr.│Nr. Fișa sau │ CNP │ Cod** │ Cod │ Total │ Tarif / serviciu │ │ │crt│Registru │asigurat*│ serviciu│formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total │ │ │consultații │ │ │dentară │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei │ │ │ │ │ │ *** │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘
* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
** codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
*** codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.....................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-j
Județul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┐ │Nr.│Nr. Fișa sau │ CNP │ Cod* │ Cod │ Total │ Tarif/ │ % │ │ │crt│Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │decontat │ Total │ │ │consultații │ │ │ dentară │ luna │ conform │ de │ lei │ │ │ │ │ │ ** │ │ Anexei │ CAS │ │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6 x│ │ │ │ │ │ │ │ │ │C7 x C8 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┘
Notă *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-k
Județul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐ │Nr.│Nr. Fișa sau │ CNP │ Cod* │ Cod │ Total │ Tarif/ │ │ │crt│Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ Total │ │ │consultații │ │ │ dentară │ luna │ conform │ lei │ │ │ │ │ │ ** │ │ Anexei │ │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘
Notă *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-l
Județul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐ │Nr.│Nr. Fișa sau │ CNP* │ Cod** │ Cod │ Total │ Tarif/ │ │ │crt│Registru │ │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ Total │ │ │consultații │ │ │ dentară │ luna │ conform │ lei │ │ │ │ │ │ *** │ │ Anexei │ │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘
Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menționat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-l se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-m
Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Județul ...........................................
A. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unități sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
Luna..................Anul.............
┌────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬──────────┐ │Nr. │Tipul serviciului│Total servicii medicale de│Tarif/ serviciu│ │ │crt.│ medical de │ recuperare-reabilitare │ medical de │ Total │ │ │ recuperare- │ efectuate în cabinete │recuperare- │ lei │ │ │ reabilitare* │ medicale │reabilitare** │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │I. Servicii │ X │ X │ X │ │ │medicale efectu- │ │ │ │ │ │ate în cabinete │ │ │ │ │ │medicale: │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │ Subtotal I │ │ X │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │II. Servicii │ │ │ │ │ │medicale efectu- │ X │ X │ X │ │ │ate în bazele │ │ │ │ │ │de tratament***: │ │ │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │Subtotal II │ │ X │ │ ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┴──────────┘
Notă *) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă **) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009
B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
┌────┬──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────┐ │ │ │ │ Număr servicii │ │Nr. │ C.N.P. │ Tipuri de servicii medicale de │ medicale de │ │crt.│ │ recuperare-reabilitare, │ recuperare- │ │ │ │ efectuate* │ reabilitare │ │ │ │ │ efectuate │ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────┴──────────────────┴─────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în stațiunile balneoclimaterice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu și medicii din spitale, aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sănătății
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A
Notă *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă: Formularul din Anexa 2-m se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 3-a
CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...............
LUNA .............. ANUL...................
┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ Secția │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri │ICM realizat │ │ │externate │ raportate și validate│externate │ pentru │ │ │raportate │ de SNSPMS │raportate și│ cazurile │ │ │la SNSPMS │ │ nevalidate │ validate │ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ └────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NAȚIONALA DE SCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE
ASIGURARI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...................
TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .............. ANUL...............
┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐ │ Secția │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │ │Coeficientul │ │ │externate │ raportate și validate│ICM realizat│ cazurilor │ │ │raportate │ de SNSPMS │ │ extreme - K │ │ │la SNSPMS │ │ │ │ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ └────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NAȚIONALA DE SCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE
ASIGURARI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
Anexa 3-b
Nr. cazuri externate în perioada..... ICM contractat*1 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat*2 Suma de plată* 1 2 3 = 1 x 2 4 5= 3 x 4 Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate în luna anterioara*1 ICM contractat*2 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat*3 Suma realizata* Suma rămasă de plată pentru luna cu- rentă*4 1 2 3 4=(1-2)x3 5 6=4 x 5 7
Județul ....................................
Localitatea.................................
Furnizor de servicii medicale...............
2.1 DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA..........ANUL................
*1 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009
*2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ....................................
Localitatea.................................
Furnizor de servicii medicale...............
2.2 DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ...............ANUL............
*1 Conform formularului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009
*3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009
*4 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 6 din formularul 2.2 și suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Notă *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Anexa 3-b bis
Nr. cazuri externate, raportate și vali- date*1 ICM realizat*2 Nr. cazuri ponderate validate Tarif pe caz ponderat*3 Coefici- entul cazurilor extreme - K*4 Suma contrac- tata Suma reali- zată* 1 2 3 = 1x2 4 5 6 7=3x4x5
Județul .....................................
Localitatea..................................
Furnizor de servicii medicale................
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ..... ANUL ......
*1 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009
*4 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul din Anexa 3-b bis se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Anexa 3-d
*Font 9*
Județul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA..........ANUL................
┌──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────────┐ │ │ Nr. │Total zile │Durata │ Tarif pe zi │ │ │Secția/ │ cazuri │spitalizare│optimă de│de spitalizare│ Suma │ │ compartiment*│externate │ efectiv │spitali- │pe secție/ │realizată***│ │ │realizate │realizate**│zare*1 │compartiment, │ │ │ │ │ │ │contractat │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 =2x4x5 │ │ │ │ │ │ │ sau │ │ │ │ │ │ │6= 3 x 5 │ ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ └──────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────────┘
Notă *) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale
Notă **) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie - TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105 , 113 și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5
Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
*1 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA.......... ANUL ......
┌──────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐ │ │ Nr. │Nr. cazuri│Total zile │Durata │Tarif pe zi │ │ Suma │ │Secția/ │ cazuri │externate,│spitalizare│optimă de│de spitalizare│Suma │rămasă │ │ compartiment*│externate,│raportate │ efectiv │spitali- │pe secție/ │reali- │de plată│ │ │raportate │și nevali-│realizate**│zare*2 │compartiment, │zată***│ pentru │ │ │în luna │date în │ │ │ contractat │ │luna cu-│ │ │curentă │luna ante-│ │ │ │ │rentă*3 │ │ │ │rioară*1 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7=(2-3)│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ x5x6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 x 6 │ │ ├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤ ├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤ ├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘
Notă *) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale
Notă **) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105 , 113 și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6
Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
*3 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 din formularul 1.2 și suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.3 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU
LUNA/TRIM...........ANUL................
┌─────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐ │ │ Nr. zile de│ Nr. zile de│Tarif/zi │ Suma │ Sumă │ │ Secția/ │spitalizare │spitalizare │spitalizare│contractată│ realizată │ │compartiment*│ contractat │ realizat │contractat │ │ ** │ ├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1x3 │ 5=2x3 │ ├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ └─────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
Notă *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale
Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Anexa 3-d bis
Județul ....................................
Localitatea ................................
Furnizor de servicii medicale ..............
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL................
┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐ │ │ Nr. │ Nr. │Nr. cazuri│Total zile │Durata │Tarif pe zi │ │ Suma │ │Secția/ │ cazuri │ cazuri │externate,│spitalizare│optimă de│de spitalizare│Suma │reali- │ │ compartiment*│externate│externate,│raportate │ efectiv │spitali- │pe secție/ │contrac│zată*** │ │ │contrac- │raportate │și nevali-│realizate**│zare*2 │compartiment, │tată │ │ │ │ tate │ │date*1 │ │ │ contractat │ │ │ ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │8=2x6x7│9= (3-4)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x6x7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5 x 7 │ ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤ ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤ ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘
Notă *) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale
Notă **) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105 , 113 și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7
Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs.
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul din Anexa 3-d bis se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Anexa 3-f
Județul ................................
Localitatea ............................
Furnizor de servicii medicale ..........
1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA..........ANUL................
┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐ │ │Nr. cazuri │Tarif mediu pe caz │ │ │Secția/compartiment* │externate │rezolvat, contractat │ Suma realizată** │ │ │realizate │ │ │ ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │ ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ └──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
Notă *) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare
Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........
1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA..........ANUL................
┌──────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┬──────────┬────────┐ │ │ Nr. │Nr. cazuri│Tarif mediu │ │ Suma │ │Secția/ │ cazuri │externate,│ pe caz │ Suma │rămasă │ │ compartiment │externate │raportate │ rezolvat, │ reali- │de plată│ │ *) │realizate │și nevali-│ contractat │ zată**) │ pentru │ │ │ │date în │ │ │ luna │ │ │ │luna ante-│ │ │curentă │ │ │ │rioară*1 │ │ │ *2 │ ├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=(2-3)x4 │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤ ├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤ ├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ └──────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴──────────┴────────┘
Notă *) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare
Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
*2 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 5 din formularul 1.2 și suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Anexa 3-h
Județul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............
1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA/TRIM. ................
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐ │ │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/ │Total │Total │ │Denumire serviciu medical ├──────────┬───────────┤serviciu │sumă │sumă │ │conform Cap. I lit. B pct. 1│ │ │medical │contrac-│reali-│ │subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│Contractat│ Realizat**│contractat│tată │zată**│ │la Ordinul nr. 416/428/2009 │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2x│ │ │ │ │ │ │ C3 │ ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘
Notă *) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă **) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
1.2. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐ │ │ │ │CAS la │Total │ │Denumire serviciu medical │Numar înregistrare │ CNP │care │servicii │ │conform Cap. I lit. B pct. 1│ fisa pentru │asigurat│este │medicale │ │subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│ spitalizare de zi│ │luat în │spitali- │ │la Ordinul nr. 416/428/2009 │ │ │evidenta│cești │ │ │ │ │asigu- │realizate│ │ │ │ │ratul │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ X │ │ └────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘
Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Județul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............
2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ................
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐ │ │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/ │ Total │Total │ │Denumire serviciu medical ├──────────┬───────────┤ caz │ sumă │sumă │ │ efectuat în regim de │ │ │rezolvat │contrac-│reali-│ │ spitalizare de zi │Contractat│ Realizat**│contractat│tată │zată**│ ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2x│ │ │ │ │ │ │ C3 │ ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤ ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘
Notă *) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă **) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
2.2 EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐ │ │ │ │CAS la │Total │ │Denumire serviciu medical │Numar înregistrare │ CNP │care │servicii │ │efectuat în regim de │ fisa pentru │asigurat│este │medicale │ │spitalizare de zi │ spitalizare de zi│ │luat în │spitali- │ │ │ │ │evidenta│cești │ │ │ │ │asigu- │realizate│ │ │ │ │ratul │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ C1 │ C1 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ X │ │ └────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘
Total col. C5 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Formularul din Anexa 3-h se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Anexa 4-c
*Font 8**Font 9*
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Județul.................................
1.1 DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
Luna/Trim ................ANUL.............
┌─────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────────┬──────────────┬───────┐ │ │ │ │ Nr. solicitări │Tarif│Coefici- │ Total sumă │Suma │ │ │ │Tipul de solicitare │ │pe │entul │ │decon- │ │Nr. │Tipuri mijloace │ conform Cap. I, ├─────────┬─────────┤soli-│cores- ├──────┬───────┤tată │ │crt. │specifice de │ pct. A și B din │Contrac- │Realizat │cita-│punzător │ Con- │Reali- │****) │ │ │intervenție*) │ Anexa 21 la Ordinul│ tat │ **) │ re │timpilor │ trac-│zată │ │ │ │ │ nr. 416/428/2009 │ │ │nego-│ de │ tat │ │ │ │ │ │ │ │ │ciat │asteptare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ și │ ***) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │trac-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tat │ │ │ │ │ ├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C3x│C8=C4x │C9=(C7 │ │ │ │ │ │ │ │ │C5x1 │C5xC6 │sau C8)│ ├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤ ├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤ ├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤ │TOTAL│ │ X │ │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────────────────┴────────────────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────────┴──────┴───────┴───────┘
Notă *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 ; În cazul autoturismelor de transport și intervenție în scop medical, pentru medicii care acordă consultații de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d
Notă **) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat: Numărul de solicitări contractat/Coeficientul corespunzător timpilor de așteptare.
Notă ***) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de așteptare, definit la art. 5 alin. (2) lit. d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 .
Timpul de asteptare realizat Coeficientul corespunzător timpilor de așteptare = ──────────────────────────── = Timpul de asteptare contractat Timpul de asteptare realizat = Timpul de asteptare contractat =
Notă ****) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 .
1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ...........ANUL.............
┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) │ │crt. │conform Cap. I, ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤ │ │pct. A și B din │beneficiare a │beneficiare a │beneficiare a pachetului│ │ │Anexa 21 la Ordinul│pachetului de │pachetului minimal │de servicii medicale │ │ │ nr. 416 / 428/2009 │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se │ │ │ │de baza │ │asigura facultativ │ ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤ ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤ ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤ │TOTAL│ X │ │ │ │ └─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘
Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
............................
1. Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule și pe apa;
Anexa 4-d
*Font 8**Font 9*
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Județul.................................
1.1 DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU
Luna/Trim .............ANUL...............
┌─────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────┬─────────────────────┬────────┐ │Nr. │ Autoturism │Tipul de solicitare│ Nr. solicitări │Tarif pe│ Total suma │Suma │ │crt. │transport/mijloc│ conform Cap. I, ├──────────┬────────┤solici- ├──────────┬──────────┤decon- │ │ │de interventie │pct. B din Anexa 21│Contractat│Realizat│tare │Contrac- │Realizată │tata*) │ │ │ transport pe │ la Ordinul │ │ │negociat│ tată │ │ │ │ │ apă pentru │ nr. 416 / 428/2009 │ │ │și con- │ │ │ │ │ │consultații de │ │ │ │tractat │ │ │ │ │ │ urgență la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ domiciliu │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3 x C5│C7=C4 x C5│C8 =(C6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ sau C7)│ ├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤ ├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤ ├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤ │Subtotal 1 - solicitări pentru consulta- │ │ │ │ │ │ │ │țiile de urgentă la domiciliu acordate de │ │ │ x │ │ │ │ │medicii din centrele de permanență │ │ │ │ │ │ │ ├─────┬────────────────┬───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤ ├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤ ├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤ │Subtotal 2 - solicitări pentru consulta- │ │ │ │ │ │ │ │țiile acordate de medicii din unitățile │ │ │ x │ │ │ │ │medicale specializate │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤ │TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2) │ │ │ X │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┘
Notă *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 .
1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ............ANUL..............
┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) │ │crt. │ conform Cap. I, ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤ │ │pct. B din Anexa 21│beneficiare a │beneficiare a │beneficiare a pachetului│ │ │ la Ordinul │pachetului de │pachetului minimal │de servicii medicale │ │ │ nr. 416 / 428/2009 │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se │ │ │ │de baza │ │asigura facultativ │ ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤ ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤ ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤ │TOTAL│ X │ │ │ │ └─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘
Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
1. Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa
Anexa 5-b
*Font 8*
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu...................
Localitatea.............................
Județul.................................
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ
LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE,
LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA .............ANUL..........
┌──┬─────┬───────────────┬───┬──────────────────┬───────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┐ │N │Cod │Medicul de spe-│Cod│Data recomandarii │ Data │ Data │Nr. zile│Denumire │Total nr.│ │r │nume-│cialitate din │pa-│pentru efectuarea │începerii │sfarsitu-│în care │servicii │servicii │ │ │ric │spital/ambula- │ra │serviciilor de │ingrijirii │lui în- │sau acor│de ingri-│ de │ │c │per- │toriul de spe- │fa │îngrijiri medicale│medicale la│grijirii │dat în- │jiri me- │ingrijiri│ │r │sonal│cialitate care │me-│la domiciliu │ domiciliu │medicale │grijiri-│dicale la│acordate,│ │t │ │ a făcut │dic│ │ │la domi- │le medi-│domiciliu│pe tipuri│ │ │ │ recomandarea │ │ │ │ ciliu │ cale la│ *) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │domiciliu │ │ ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │C1│ C2 │ C3 │ C4│ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤ ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤ ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤ ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤ ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤ ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤ └──┴─────┴───────────────┴───┴──────────────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┘
total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a
Notă *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
............................
Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 6-a
Casa de asigurări de sănătate....................
Furnizorul de servicii medicale..................
Localitatea........................
Județul ...........................
1.1 Desfășurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM............ANUL............
┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │Tipul │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ Suma │ Total sumă │ │crt.│ de │spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata**)│realizată***)│ │ │asis- │contractate│ efectiv │negociat *)│ │ │ │ │tenta │ │ realizate │ │ │ │ │ │bal- │ │ │ │ │ │ │ │neara │ │ │ │ │ │ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7 = C4xC5 │ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ TOTAL│ │ │ X │ │ │ └────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
Notă *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă **) Reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuția personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009 ; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.
1.2 Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM........ANUL........
┌────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │ C.N.P. │ Nr. zile │ │crt.│ │ spitalizare │ │ │ │ realizate │ ├────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴──────────────┴─────────────┘
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................
Formularul din Anexa 6-a se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății
Anexa 6-b
Casa de asigurări de sănătate....................
Furnizorul de servicii medicale..................
Localitatea........................
Județul ...........................
1.1 Desfășurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii
LUNA/TRIM............ANUL............
┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │ │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ Suma │ Total sumă │ │crt.│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata │realizată**) │ │ │Sectia│contractate│ efectiv │negociat *)│ │ │ │ │ │ │ realizate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7 = C4xC5 │ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ TOTAL│ │ │ X │ │ │ └────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
Notă *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009
Notă **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009 ;
1.2 Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii
LUNA/TRIM........ANUL........
┌────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │ C.N.P. │ Nr. zile │ │crt.│ │ spitalizare │ │ │ │ realizate │ ├────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴──────────────┴─────────────┘
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................
Formularul din Anexa 6-b se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății